臨近2015年年末，延宕數(shù)年之久的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案或?qū)⒆罱K落地。

　　據(jù)知情人士透露，即將出臺(tái)的方案不會(huì)對(duì)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理權(quán)作出統(tǒng)一要求，把選擇權(quán)交給地方政府。

　　這一務(wù)實(shí)策略繞過(guò)了多年來(lái)僵持不下的管理權(quán)爭(zhēng)議，避免因“一刀切”引起不必要的紛爭(zhēng)。

　　管理權(quán)歸屬僵持多年

　　一直以來(lái)，中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度按城鄉(xiāng)進(jìn)行區(qū)隔，目前分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）等不同體系。

　　其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民由各級(jí)人社部門統(tǒng)籌管理，新農(nóng)合則由各級(jí)衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理。

　　截至2014年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人數(shù)為2.83億，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人數(shù)為3.15億，參加新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到7.36億。與此相對(duì)應(yīng)，前兩者籌資總額為9687億元，新農(nóng)合籌資總額為3025.3億元。

　　伴隨著覆蓋面的不斷擴(kuò)大，原有的新農(nóng)合管理體制越來(lái)越多地受到詬病。

　　由于分屬兩個(gè)部門管理，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在大多數(shù)地方并行：兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩套人馬、兩套信息系統(tǒng)。而兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互不兼容，不但存在重復(fù)建設(shè)情況，更導(dǎo)致大量重復(fù)參保。統(tǒng)計(jì)顯示，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的重復(fù)參保約占總?cè)丝诘?0%，這無(wú)疑造成財(cái)政資金浪費(fèi)。

　　這種情況對(duì)醫(yī)保制度本身亦造成損害，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)不能在更大范圍內(nèi)分擔(dān)，加劇醫(yī)保基金財(cái)務(wù)危機(jī)的可能。

　　此外，新醫(yī)改三年多以來(lái)，公立醫(yī)院改革幾無(wú)進(jìn)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)“再行政化”趨勢(shì)。衛(wèi)生部門“一手托兩家”(既管醫(yī)院，又管醫(yī)保)亦飽受質(zhì)疑，這種安排使得博弈機(jī)制無(wú)法發(fā)揮效力。

　　盡管看上去基保基金籌資規(guī)?？捎^，但是制度體系的分隔，即使一個(gè)家庭內(nèi)部的不同成員也可能屬于不同醫(yī)保制度，無(wú)法實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部互濟(jì)。即使在同一省份，醫(yī)?；鹨卜謱俨煌貐^(qū)不同部門管理，無(wú)法實(shí)現(xiàn)調(diào)劑使用。這樣的制度造成基金使用效率低下，而且重復(fù)參保嚴(yán)重。

　　其實(shí)早在2007年，國(guó)務(wù)院即在《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)和新興農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。

　　在醫(yī)保整合探索中，有學(xué)者認(rèn)為三種制度都應(yīng)整合，但就現(xiàn)階段而言，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和新農(nóng)合籌資水平和方式相當(dāng)，先行整合更為容易，因此先行一步。在這兩種制度下，盡管參保者也會(huì)個(gè)人承擔(dān)400元左右的個(gè)人籌資，但是籌資主要依賴政府財(cái)政撥款。

　　不過(guò)，盡管整合呼聲已延續(xù)多年，但是因?yàn)樯婕肮芾頇?quán)之爭(zhēng)，人社部門和衛(wèi)生部門一直相持不下。一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這正是多年來(lái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合難以實(shí)現(xiàn)的主要原因。

　　早在2013年新一屆政府上臺(tái)時(shí)即提出，要在當(dāng)年6月完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。不過(guò)，這一承諾最終未能兌現(xiàn)，并一直延宕至今。

　　2015年4月，國(guó)務(wù)院在年度醫(yī)改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制訂整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革方案和試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)”。

　　地方探索傾向人社部門

　　雖然國(guó)家層面并未出臺(tái)統(tǒng)一政策，但是地方政府紛紛開(kāi)始了自主探索，并分化出兩種模式。

　　第一種是所謂“大保障模式”，即人社部門接管新農(nóng)合，統(tǒng)籌管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，甚至把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合融合為一個(gè)制度。在這一模式下，衛(wèi)生部門主要從事行業(yè)監(jiān)管。這一模式被人社部門推崇，采取這一模式的地方包括廣東東莞和福建廈門等地區(qū)。

　　第二種則是所謂“大衛(wèi)生模式”，即由衛(wèi)生部門整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，最終一手托兩家，既管理醫(yī)院又管理醫(yī)保，醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院管理的抓手。這一模式則為衛(wèi)生部門推崇，比如浙江嘉興等地區(qū)就采用這種模式。

　　就現(xiàn)實(shí)來(lái)看，越來(lái)越多的地方政府選擇了第一種模式。

　　早在2014以前，寧夏、天津、重慶、青海、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)等5個(gè)省份最先行動(dòng)，將新農(nóng)合劃轉(zhuǎn)人社部門，而廣東省雖未在省級(jí)層面作出統(tǒng)一安排，但其所屬各市選擇了同樣的劃轉(zhuǎn)方式。

　　此外，山東和上海也分別于2014年和2015年將新農(nóng)合劃轉(zhuǎn)人社部門。

　　福建則采取了別一種策略，繞過(guò)了管理權(quán)屬爭(zhēng)議，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合。該省發(fā)布的文件中并未明確管理部門，而是確定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！拔鍌€(gè)統(tǒng)一”的原則，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一結(jié)算辦法等。

　　按照文件，福建完成統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之后，城鄉(xiāng)居民將按照同樣水平籌資。“自2015年下半年起，在交繳下一年度個(gè)人繳費(fèi)時(shí)，城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的籌資方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”。探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資長(zhǎng)效增長(zhǎng)機(jī)制，其中個(gè)人繳費(fèi)部分原則上不低于總籌資水平的25%。

　　福建還提出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》。