■創(chuàng)新啟示錄

　　□ 李燕燕 盧天勝

　　醫(yī)院要抓合理安全用藥，是醫(yī)藥體制改革的必經(jīng)之路?？墒恰按筇幏健薄㈦S意開藥卻屢禁不止，能否像管駕照一樣來管用藥？第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院醫(yī)療科科長張宏雁在學(xué)駕駛時突發(fā)靈感向醫(yī)院提出建議。在經(jīng)歷了一系列調(diào)研論證和制度建構(gòu)后，2013年底，西南醫(yī)院在國內(nèi)率先對醫(yī)生用藥實(shí)行“駕照式”管理模式。時至今日，在整個醫(yī)院“生態(tài)”中，這個從“管藥”入手的小動作究竟能發(fā)揮了多大作用，筆者進(jìn)行了一次調(diào)研。

　　從人心入手：

　　“掣肘”醫(yī)師處方權(quán)

　　“相信每個人都注意到電視上經(jīng)常報道‘駕照式’記分管理嚴(yán)處違章行駛的有效性?！币焉頌獒t(yī)院醫(yī)教部副主任的張宏雁，在今年11月下旬舉辦的全軍“駕照式”合理用藥管理演示會上“開門見山”。

　　對比“交通”和“管藥”可以發(fā)現(xiàn)，交通法規(guī)駕照管理突出特點(diǎn)就是違章行為分級分類、處罰逐漸累加周期記分、與個人駕照持有直接關(guān)聯(lián)。西南醫(yī)院郭繼衛(wèi)院長認(rèn)為，管藥管醫(yī)生與管車管駕駛員有相似、相通之處，尤其是交通法規(guī)中對機(jī)動車通行規(guī)定及對駕駛證記分管理，給予我們極大啟示。

　　交通治理中對駕照的管理，兼顧了“小錯心理”和“累犯恐懼”平衡，既滿足了“容錯式管理”的人性化原則，又設(shè)定了12分“限制性天花板”條件，簡單的講，就是容忍犯小錯、但是不能容忍反復(fù)犯小錯；可以允許犯錯、但是不能無限制、沒有度的犯錯?！榜{照式”合理用藥管理，正是從人心入手，以緊扣“醫(yī)師處方行為”這個關(guān)鍵來進(jìn)行設(shè)計。

　　實(shí)施過程中，院方發(fā)給醫(yī)生的記分卡好比開藥“駕照”。 這張卡借鑒駕照扣分模式，總共有12分，根據(jù)醫(yī)生不合理用藥的程度，將錯誤用藥分為一類、二類和三類。一類錯誤扣0.5分，主要包括處方書寫不規(guī)范、療程不符合一般規(guī)定等；二類錯誤扣1分，包括用法、用量不適宜，療程偏長等；三類錯誤扣2分，主要指超常規(guī)用藥，例如無正當(dāng)理由開具單張金額大于1500元的處方。

　　根據(jù)扣分的多少，該院將對醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)等級的處罰：扣分在6分以下為一級，醫(yī)院將發(fā)短信提醒醫(yī)生，并通報科室主任；扣分滿6分為二級，醫(yī)生將暫停處方權(quán)一周，參加合理用藥知識補(bǔ)習(xí)班，并自付培訓(xùn)班費(fèi)用，考試合格才能恢復(fù)處方權(quán)；扣滿12分的醫(yī)生將受到最嚴(yán)重的三級處罰，面臨降級、停崗等處理。

　　數(shù)據(jù)顯示，西南醫(yī)院共有醫(yī)生近千名，用藥“駕照式”管理實(shí)行兩年多來，共有760余名次的醫(yī)生因?yàn)橛盟幉缓侠肀挥浄郑塾嬁鄯纸?000分，取消處方權(quán)1人，對75人暫停處方權(quán)。

　　有罰亦有獎。醫(yī)院以合理用藥更優(yōu)秀的醫(yī)師為標(biāo)尺，讓醫(yī)師之間比起來。對合理用藥率靠前的前10位醫(yī)師，向全院公示表彰，余者則提醒式警告；比用藥金額排名，對全院藥品使用情況進(jìn)行排序，用藥體現(xiàn)治療性。

　　“我們希望所有醫(yī)生都能明白，用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對患者來說無疑也是一種風(fēng)險，合理用藥不一定能完全避免風(fēng)險，但不合理用藥一定會增加患者的風(fēng)險。”郭繼衛(wèi)院長說。

　　從系統(tǒng)入手：

　　各項機(jī)制聯(lián)動治理

　　西南醫(yī)院的門診每天開出處方9000多張，住院部則要開出近一萬條的醫(yī)囑，為使“記分卡系統(tǒng)”能真正管住醫(yī)生手中的筆，西南醫(yī)院配套開發(fā)了一套合理用藥監(jiān)控軟件和審方軟件，輔助藥師實(shí)時監(jiān)控醫(yī)生開出的每一張醫(yī)囑和處方。如遇到疑似不合理用藥處方或醫(yī)囑，系統(tǒng)將第一時間通知藥師調(diào)閱判斷是否合理。在“駕照式”合理用藥演示會上，筆者見到了這一系統(tǒng)，方便快捷、一目了然。而此系統(tǒng)只是整個“大聯(lián)動系統(tǒng)”的一個組成部分。

　　類比交通規(guī)則和行車規(guī)范，醫(yī)院制定駕照式合理用藥管理規(guī)章制度和系列用藥規(guī)范。完善醫(yī)師處方權(quán)授權(quán)規(guī)范，配發(fā)處方章，分類分級管理處方權(quán)。明確責(zé)任組醫(yī)師管理規(guī)范，將藥占比管控沿著“院級—科級—責(zé)任組醫(yī)師”推進(jìn)。

　　類比交通警察，醫(yī)院擴(kuò)充壯大以藥師為主體的“駕照式”合理用藥監(jiān)控中心隊伍。在“駕照式”記分管理流程中，掌握“生殺大權(quán)”的是醫(yī)院以臨床藥師組為主體的駕照式合理用藥監(jiān)控中心，負(fù)責(zé)審查判定醫(yī)師用藥是否合理。

　　類比攝像監(jiān)控電子眼等執(zhí)法手段，醫(yī)院研發(fā)了系列智能管藥軟件形成信息化系統(tǒng)。那套“駕照式合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”，每天可從20000多條醫(yī)囑以及7000張?zhí)幏叫畔⒅泻Y選出可疑不合理用藥供藥師審核；前置審方和PASS系統(tǒng)嵌入到醫(yī)師工作站，能提前預(yù)警不合理用藥；“合理用藥駕照記分卡系統(tǒng)”，可分年度管理和存檔全院醫(yī)師合理用藥缺陷記錄；“移動藥師工作站”，可以讓藥師實(shí)現(xiàn)移動查房；“臨床路徑信息化系統(tǒng)”，可通過臨床路徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化用藥治療；“駕照式合理用藥手機(jī)APP”，可讓醫(yī)師通過手機(jī)查詢不合理用藥提醒、進(jìn)行申訴。

　　類比路況整治，醫(yī)院對藥品使用不斷進(jìn)行清理優(yōu)化，像限車流一樣限藥流，防止進(jìn)入醫(yī)院藥品過多過濫。醫(yī)院淘汰藥品定了“兩條紅線”：即臨床用量異常增長、不合理使用濫用現(xiàn)象突出、耐藥嚴(yán)重的予以淘汰，質(zhì)量無法保證的藥品予以淘汰。近三年共淘汰808個品規(guī)，將輔助性中成藥從690多種降到了241種，砍掉了近2/3。對于使用量特別巨大、排名前14位的輔助藥品，予以暫停在院使用。

　　從克難入手：

　　讓制度標(biāo)準(zhǔn)剛性運(yùn)行

　　“駕照式”安全用藥管理出臺伊始，便有不同的聲音響起，醫(yī)師們普遍抵觸情緒較大。

　　合理用藥并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是要制定扣分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)卻需要有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)無可參考對象，可歸納為“無法可依”，相當(dāng)于無交通規(guī)則，這該怎么辦？

　　年輕的藥師怎么能指導(dǎo)從醫(yī)幾十年、臨床經(jīng)驗(yàn)極為豐富的醫(yī)師？口腔科有一位教授，與藥師發(fā)生激烈爭執(zhí)，他認(rèn)為口腔科手術(shù)基本上都是三類手術(shù)，因此在圍手術(shù)期用藥上不服藥師的點(diǎn)評。

　　制度設(shè)計者們明白，如果不能妥善解決這些問題，那么這套制度很快就會“形同虛設(shè)”。從2013年到2015年，“駕照式”管理模式一邊攻堅克難，一邊堅決施行。醫(yī)院系統(tǒng)梳理了近十年的不合理用藥監(jiān)控記錄，從數(shù)萬條監(jiān)控處罰記錄中歸納，總結(jié)出醫(yī)院常見的不合理用藥問題，然后進(jìn)行分類；參照了《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)性文件，根據(jù)錯誤大小類別，進(jìn)行分級分類，賦予“駕照分”和“質(zhì)控分”權(quán)重；組織藥事管理與藥物治療學(xué)委員會以及臨床專家對初步制定的扣分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多輪次專家審議；將臨床藥師分別按照分片包干，強(qiáng)化培訓(xùn)考核，研發(fā)了網(wǎng)上駕照合理用藥考試系統(tǒng)，同時，壯大臨床藥師隊伍。

　　近期，醫(yī)院組織了“駕照式”合理用藥管理專題問卷調(diào)查，發(fā)放全院各級醫(yī)師共計220人份。調(diào)查結(jié)果顯示，超過90%的人認(rèn)為該種管理模式能夠主動引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范用藥行為，77.2%認(rèn)為“記分”管理必要的，88.8%認(rèn)為其管理嚴(yán)格，95%的醫(yī)師認(rèn)為，現(xiàn)在他們會主動學(xué)習(xí)用藥知識，主動管理自己的處方，愿意并積極接受藥師等管理部門的指導(dǎo)。

　　兩年來，在“駕照式”合理用藥管理模式的推行中，西南醫(yī)院藥事管理成功實(shí)現(xiàn)了從“物”向“人”的轉(zhuǎn)型，即以藥品供應(yīng)管理為中心，轉(zhuǎn)向以病人為中心，保證了病人安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理用藥。