早在2012年，國家多部門出臺了關于商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合服務的指導意見，明確了引入商業(yè)保險的重要意義、基本原則、準入資格。目前新農(nóng)合采取縣級統(tǒng)籌的方式，商業(yè)保險參與新農(nóng)合由各縣市自行探索，湖南省主要有中華保險、人保財險、中國人壽等多家保險公司開展這項業(yè)務。

　　記者了解到，通過幾年的運行，商業(yè)保險機構(gòu)較好地解決了新農(nóng)合的騙保問題，節(jié)約了老百姓的“救命錢”。據(jù)湖南醴陵市新農(nóng)合無責意外保險經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)計，商業(yè)保險公司介入的第一年，查出的不符合新農(nóng)合報銷政策的有854人，涉及金額400多萬；第二年拒賠的案例有1193個，涉及金額500萬元左右。

　　中華保險湖南分公司意外和健康險部總經(jīng)理李云喜介紹說，過去新農(nóng)合醫(yī)療費用每年增長15%至20%，商業(yè)保險公司介入后，費用增長幅度可以控制在5%至8%的范圍，從而有效遏制了醫(yī)療費用的“通脹”。

　　常德市鼎城區(qū)農(nóng)合辦紀檢委員楊里程認為，通過政府招標采購引入商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合，當?shù)匾呀?jīng)運行了兩年，解決了政府人手不足的問題，也有利于保障基金的安全，效果令人滿意。

　　記者了解到，商業(yè)保險機構(gòu)的主要經(jīng)驗，一方面是通過專業(yè)查勘“擠水分”，不該賠的不賠了；另一方面通過聯(lián)合辦公和一站式服務，該賠的賠得快了。

　　針對新農(nóng)合騙保風險，中華保險公司的做法是，由有經(jīng)驗的老查勘員和有醫(yī)學背景的醫(yī)勘人員實行“雙重保障”，一般一個縣級機構(gòu)配備有6個工作人員和兩臺查勘車。查勘員主要調(diào)查案件真實性，醫(yī)勘人員主要調(diào)查是否過度醫(yī)療。

　　記者在中華保險鼎城營銷服務部看到，每個案件卷宗都包括調(diào)查表、醫(yī)院診斷書、入院出院記錄、病人費用清單、新農(nóng)合基金相關法律告知書、參合證明等材料。服務部副經(jīng)理戴青說，經(jīng)過電話篩選、醫(yī)院看望傷者、實地走訪等步驟，復雜的案件需要花費一兩周時間，調(diào)查多個回合。

　　商業(yè)保險機構(gòu)“一站式”服務給老百姓帶來了便利。商業(yè)保險機構(gòu)一般與農(nóng)合辦設立聯(lián)合辦公室和理賠服務窗口，并與各級醫(yī)院建立良好的合作關系。具體案件的理賠流程是，參保人發(fā)生意外后，經(jīng)查勘認定是保險責任的，病人出院時繳納應交的費用即可，剩下的部分由醫(yī)院和保險公司結(jié)算，不需要病人到保險公司索賠。

　　此外，商業(yè)保險機構(gòu)一般是跨區(qū)域經(jīng)營，在全國都建有網(wǎng)絡，可以實現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)度。在外地打工的參合農(nóng)民出現(xiàn)意外事故后，當?shù)胤止揪涂梢耘扇诉M行核查，做到了方便、快捷、高效。

　　根據(jù)有關部門出臺的意見，商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合的一項原則是“保本微利”，并以此合理確定新農(nóng)合經(jīng)辦服務費用。記者了解到，多地商業(yè)保險公司在縣一級的分支機構(gòu)，承辦新農(nóng)合業(yè)務屬于虧損經(jīng)營，并未實現(xiàn)“保本微利”的目標。

　　有保險業(yè)內(nèi)人士表示，現(xiàn)在對“保本微利”缺乏明確界定，很多情況下沒有充分考慮醫(yī)療費用增長和保險公司成本上漲。如果一味壓低購買服務的價格，各保險公司在競標時進行“價格戰(zhàn)”，最后的結(jié)果可能是難以真正履行賠付。

　　湖南保監(jiān)局有關負責人認為，商業(yè)保險機構(gòu)要解決新農(nóng)合運行虧損的問題，一是要加強自身的精細化管理和成本管控，二是政府職能部門對保險公司承辦的成本要進行合理測算，在嚴格監(jiān)管的前提下給予商業(yè)保險機構(gòu)以適度的發(fā)展空間。

　　中華保險醴陵市支公司經(jīng)理周定和建議，商業(yè)保險機構(gòu)介入新農(nóng)合，要建立可持續(xù)經(jīng)營的長效機制。一方面是“做實”保本微利，確保保險公司在扣除支付的賠款和管理運營成本后獲得合理利潤；另一方面，招標要有長久的計劃，按照政策“商業(yè)保險機構(gòu)委托周期一般不少于3年”，這樣有利于保險公司樹立持久的經(jīng)營思路。

　　從事醫(yī)藥領域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮認為，在沒有大規(guī)模引進智能審核系統(tǒng)的當下，商業(yè)保險的核保主要依靠人工，成本較高，而且核保結(jié)果還不可靠，導致賠付率高；核賠需要人工審查發(fā)票、并前往每家醫(yī)院核賠工作，保費的10%至20%都用到了人工審核花費上。

　　多位商業(yè)保險公司人士表示，現(xiàn)在工傷保險歸人社部門，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門，各部門之間的賠付信息不共通。而且保險公司到醫(yī)院、公安部門、交警等部門調(diào)取包括醫(yī)院病歷信息、120急救記錄、交通事故處理記錄、工傷賠付記錄等證據(jù)的難度大，這都增加了新農(nóng)合的查勘難度和運營成本。

　　湖南保監(jiān)局有關負責人認為，不論是商業(yè)保險機構(gòu)還是政府部門，共同目標都是要做好對醫(yī)療行業(yè)合理性、醫(yī)療費用真實性的監(jiān)管，減少新農(nóng)合基金的不合理支出。因此，醫(yī)療管理等部門的信息系統(tǒng)應該和商業(yè)保險公司實現(xiàn)適度的交換和共享，讓商業(yè)保險公司更好地發(fā)揮作用。