編者按：云南省玉溪市在推進醫(yī)改過程中，始終采取積極穩(wěn)妥、扎實推進的做法，從關(guān)鍵環(huán)節(jié)抓起，持續(xù)推進體制改革和機制創(chuàng)新，分階段、分層次、分步驟地將醫(yī)改工作不斷推向深入，對醫(yī)改方向把握準(zhǔn)確，對醫(yī)改問題把脈清晰，對醫(yī)改步驟把控理性，對醫(yī)改成效自信樂觀，為廣大中西部地區(qū)推進醫(yī)改提供了改革經(jīng)驗，值得學(xué)習(xí)和借鑒。

　　 

　　玉溪地處云南省中部，是云南省第三大地級市，下轄1區(qū)8縣、75個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），總?cè)丝?35萬。

　　醫(yī)改啟動以來，玉溪市堅持以問題為導(dǎo)向，扎實穩(wěn)妥推進醫(yī)改各項工作，成效顯著。

　　科學(xué)統(tǒng)籌用好新農(nóng)合資金

　　問題：看不起病

　　新農(nóng)合籌資水平低、抗風(fēng)險能力弱、農(nóng)民看病困難。

　　做法

　　2010年，出臺《關(guān)于提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，從2011年1月起將新農(nóng)合財政補助標(biāo)準(zhǔn)由人均120元提高到260元（紅塔區(qū)、新平縣由人均120元提高到280元），大幅度提高籌資水平。

　　同時，按照“保基本、廣覆蓋、可持續(xù)”的原則，就科學(xué)統(tǒng)籌用好新農(nóng)合資金提出三大目標(biāo)：

　　“基本醫(yī)療有保障”，大幅度提高住院報銷比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為95%以上，縣區(qū)級為75%—90%，省市級提高到55%—60%。2014年全市人均籌資達435元，縣區(qū)、省市住院報銷比例再提高5—10個百分點。

　　“大病救助建機制”，建立新農(nóng)合大病救助制度，對單次住院費用超過1萬元的，扣除按新農(nóng)合規(guī)定報銷金額后，對符合新農(nóng)合報銷政策的自付費用再次給予50%—60%的報銷補助，住院補償年封頂線達16萬元，并于2013年下半年取消報銷封頂限額。

　　“慢病門診可補償”，將糖尿病、腫瘤放（化）療等10個病種納入門診慢性病統(tǒng)籌管理，實行門診限額補償，其中腎功能血液透析年補償金額最高達5萬元。2014年管理病種數(shù)擴大到14個以上，血友病年補償金額達8萬元。

　　成果

　　農(nóng)民小病拖、大病扛、慢病基本管不了的重大民生問題得到有效解決，初步實現(xiàn)參合農(nóng)民“看得了病”“看得起病”。以大病救助為例，僅2014年一年，全市共有16645人次獲得大病救助補償，因病返貧現(xiàn)象在很大程度上得到緩解。

　　 

　　筑牢醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”

　　問題：看不好病

　　醫(yī)保改革措施釋放了農(nóng)民就醫(yī)需求，就診人數(shù)迅猛增加，“看得好病”的需求更加強烈。但由于區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不強，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)不高、服務(wù)能力弱等問題成為制約群眾“看得好病”的主要障礙。

　　做法

　　全面推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，著力提升鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍素質(zhì)，努力擴充區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

　　一是全面推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事制度、分配制度、補償機制、運行機制綜合改革，突出政府提供基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)的主體地位，體現(xiàn)公益性。

　　二是全面提升鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍素質(zhì)，在全省率先出臺《全面提升鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)三年行動計劃（2011年—2013年）》，建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入、退出、保障、招聘、培訓(xùn)、績效管理等6大機制，出臺了招聘醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作、開展鄉(xiāng)村醫(yī)生免費中專學(xué)歷教育培訓(xùn)工程、對辦理退出手續(xù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生按月發(fā)放退養(yǎng)補助等政策措施。2011—2013年，共面向社會公開招聘439名中專及以上畢業(yè)生充實到村衛(wèi)生室，對372名學(xué)歷不達標(biāo)的鄉(xiāng)村醫(yī)生開展學(xué)歷教育。

　　三是全力擴充區(qū)域范圍內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮市場對資源配置的決定性作用，堅持政府投資和社會資本參與“兩條腿”走路，走“爭取、引進、盤活”之路，先后引進京金大洋控股公司投資25億元建設(shè)一家三級綜合醫(yī)院和健康產(chǎn)業(yè)園，引進華潤醫(yī)療集團參與市兒童醫(yī)院建設(shè)運營和管理，加快了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴充步伐，初步形成了優(yōu)勢互補、機制互融、多元辦醫(yī)、多向發(fā)展的辦醫(yī)局面。

　　成果

　　醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件水平和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍服務(wù)能力明顯提升，尤其是使鄉(xiāng)村醫(yī)生具備看得好、診得準(zhǔn)普通病和常見病的能力，筑牢醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底。通過大力發(fā)展社會辦醫(yī)和引進優(yōu)質(zhì)資源，提高了全市醫(yī)療技術(shù)的整體水平和救治疑難雜癥的專業(yè)能力，有效地滿足了人民群眾不同層次的就醫(yī)需求。

　　 

　　加快衛(wèi)生信息化建設(shè)

　　問題：“信息孤島”和“信息煙囪”

　　基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民健康紙質(zhì)檔案堆積如山，使用效率非常低；各醫(yī)療機構(gòu)之間“信息孤島”的問題十分突出，甚至同一醫(yī)院不同科室之間都使用不同的軟件系統(tǒng)，居民在不同醫(yī)療機構(gòu)就診的信息無法得到有效整合。

　　做法

　　2010年，自主研發(fā)“居民電子健康檔案管理系統(tǒng)”，啟動衛(wèi)生信息化系統(tǒng)建設(shè)。堅持“總體規(guī)劃、試點先行、分期實施”和“設(shè)計從上而下、實施由下而上”的原則，由村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐步向縣區(qū)、市級延伸，采取政府與企業(yè)合作研發(fā)的建設(shè)模式，投資約8000萬元，建設(shè)以市級數(shù)據(jù)中心、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)終端、網(wǎng)絡(luò)支撐體系為主要內(nèi)容的“四位一體”衛(wèi)生信息化系統(tǒng)。

　　成果

　　目前，全市已有672個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)用上線，上線率已達93.3%，日均近5000多人次，信息化整體建設(shè)工作走在云南省前列，發(fā)揮了引領(lǐng)示范作用。

　　衛(wèi)生信息化建設(shè)使基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民健康檔案由“死檔”變?yōu)椤盎顧n”，消除了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“信息孤島”和“信息煙囪”，夯實了基層基礎(chǔ)工作，促進了信息資源的互聯(lián)互通和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，規(guī)范了基層診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理流程，提升了醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。

　　 

　　縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理

　　問題：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不愿干不會干

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施基本藥物制度、取消藥品加成后，玉溪市將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入財政全額預(yù)算單位，并實施了績效工資制度。在保障機構(gòu)正常運行的同時，也帶來了負面效應(yīng)，全額撥款使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院端上“鐵飯碗”，醫(yī)務(wù)人員有了穩(wěn)定的工資收入，工作積極性不斷下降，產(chǎn)生了推諉病人“不愿看病”、骨干人才流失“不會看病”的問題，患者都往上級醫(yī)院跑，大醫(yī)院人滿為患，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無人問津、門可羅雀，甚至出現(xiàn)了“零門診”“零收入”的現(xiàn)象，“錢往下走，人往上走”的問題日趨嚴(yán)重。

　　做法

　　探索建立城鄉(xiāng)醫(yī)療人才、技術(shù)雙向流動和基層首診雙向轉(zhuǎn)診制度，2013年啟動實施了縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理改革，縣級醫(yī)療機構(gòu)以管理、技術(shù)、設(shè)備、培訓(xùn)等為主要支持手段，以整體托管為主要形式，以對口幫扶為補充形式，以“四有權(quán)、十統(tǒng)一、八不變、兩獨立”為基本內(nèi)容，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行政管理、基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)等實行全面管理和運營。

　　在資金支持方面，市縣財政分別對托管的縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和被托管的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給予資金補助，對縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)派駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員，由縣區(qū)財政參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的平均工資納入年度財政預(yù)算。

　　在人才使用和編制管理方面，對開展一體化管理的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制使用計劃單列，對需要增加的醫(yī)療技術(shù)骨干，允許在現(xiàn)有編制內(nèi)采取人才引進、公開招聘、政府購買、整合資源等多種方式解決；對工作表現(xiàn)優(yōu)秀、取得國家法定從醫(yī)資格的單位自主招聘人員，在衛(wèi)生系統(tǒng)招聘人員時，可明確一定數(shù)量的指標(biāo)優(yōu)先錄用。

　　在醫(yī)保政策方面，被托管的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行現(xiàn)行的醫(yī)保政策，由縣級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入托管的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行后期康復(fù)治療的住院患者，不再收起付費。

　　在績效激勵方面，加大績效考核力度，完善內(nèi)部利益分配機制，被托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以與托管的醫(yī)療機構(gòu)實行相同的績效工資政策，適當(dāng)提高獎勵性績效占業(yè)務(wù)收支結(jié)余的比例，部分縣區(qū)出臺了綜合量化考核方案，明確按前三年基數(shù)測定工作完成量，超出部分的業(yè)務(wù)收入采取收支兩條線管理，可以提取40%－60%用于二次績效考核分配，實行考核結(jié)果與個人收入掛鉤的分配激勵機制。

　　成果

　　目前，9個縣區(qū)的縣級醫(yī)療機構(gòu)與34個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約啟動了一體化管理工作，縣區(qū)覆蓋率達100%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）覆蓋率達50%，其中整體托管的有22個，對口幫扶的有12個。被托管的基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理不斷規(guī)范，服務(wù)能力明顯增強，縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理模式取得初步成功。

　　 

　　推進疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費制度

　　問題：公立醫(yī)院改革難

　　醫(yī)療費用快速上漲，醫(yī)?；鹗罩毫υ絹碓酱?，群眾對政府增加投入的感受不明顯，仍然覺得“看病貴”。同時，在推進公立醫(yī)院改革試點過程中，取消藥品加成并未扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利機制，公立醫(yī)院管理體制、運行機制等體制機制改革難以有效推進，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性難以有效調(diào)動。

　　做法

　　2014年選擇市第三人民醫(yī)院先行開展DRGs付費制度改革試點，以此為切入點和突破口，推進公立醫(yī)院綜合改革，用技術(shù)手段規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費，從源頭上解決“看病貴”問題。

　　一是制定DRGs標(biāo)準(zhǔn)，依托現(xiàn)有衛(wèi)生信息系統(tǒng)，建立互聯(lián)互通的數(shù)據(jù)平臺，制定統(tǒng)一的DRGs標(biāo)準(zhǔn)。

　　二是實行疾病分組，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病征、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，以及合并癥、并發(fā)癥等因素把病人分成若干個診斷相關(guān)組，一方面方便病人的服務(wù)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量；另一方面把已經(jīng)分類的疾病組的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，不同的疾病組按不同的標(biāo)準(zhǔn)收費，避免高收費、糊涂賬，控制醫(yī)藥費用不合理增長，減輕病人負擔(dān)。

　　三是推進分級診療，根據(jù)DRGs標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合服務(wù)能力，科學(xué)確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院的核心病種，并建立與居民自費總額和給予醫(yī)療機構(gòu)的付費單價相結(jié)合、相匹配的支付模式，實現(xiàn)全市醫(yī)療資源的合理配置及醫(yī)療機構(gòu)間的相互轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)病人根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)核心病種的劃分選擇就診，達到分級診療的目的。

　　四是科學(xué)考核評價，建立公開、透明、公平的醫(yī)生醫(yī)療（病種）行為評價系統(tǒng)、醫(yī)院管理評價系統(tǒng)、醫(yī)藥耗材評價系統(tǒng)等新型考核評價系統(tǒng)，加大績效考核力度，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

　　成果

　　從試點實施情況看，實行DRGs付費制度改革，產(chǎn)生以下幾方面的效果：

　　一是對政府來說，有利于建立以醫(yī)保基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)、分級分病種付費為主體的醫(yī)保付費系統(tǒng)，提高基金使用效益，防控基金運行風(fēng)險。同時，政府部門可以系統(tǒng)監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療成本和患者診療費用控制方面的動態(tài)情況，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理收費，從源頭上解決“看病貴”的問題。

　　二是對群眾來說，由于利益驅(qū)動導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療或者誘導(dǎo)醫(yī)療的行為得到有效控制，醫(yī)療機構(gòu)收費行為得到規(guī)范約束，群眾的醫(yī)療負擔(dān)得到減輕。

　　三是對醫(yī)院來說，通過實行DRGs付費改革，激勵醫(yī)院加強內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，從而更大程度地挖掘發(fā)展?jié)摿?，提升運營效益。同時，形成分級診療的良性格局，有助于各級醫(yī)院找準(zhǔn)自身定位，從而集中精力研究核心病種，提高技術(shù)水平。