作為健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，健康保險(xiǎn)是世界各國普遍采用的預(yù)防疾病風(fēng)險(xiǎn)的主要方式，也是許多國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。盡管國情不同，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展也不盡相同，但在各國醫(yī)療改革中，商業(yè)保險(xiǎn)的參與度不斷提高已經(jīng)成為一種國際趨勢

　　法國：覆蓋面廣 理賠率高

　　本報(bào)駐巴黎記者 胡博峰

　　法國是世界上醫(yī)療福利最好的國家之一。根據(jù)法國1958年憲法的規(guī)定，“醫(yī)療權(quán)利，人人享有，老幼婦孺，從優(yōu)從先”，而法國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的口號也由此而來，“人人有權(quán)接受醫(yī)療服務(wù)”。目前，法國已經(jīng)形成了覆蓋率高達(dá)99%的醫(yī)療健康保險(xiǎn)體系。

　　一般來說，民眾的醫(yī)療健康保險(xiǎn)可分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)兩種。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是覆蓋面最廣的保險(xiǎn)，能夠報(bào)銷受保人看病費(fèi)用的70%。剩下的30%則屬于補(bǔ)充保險(xiǎn)的范疇，可根據(jù)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件和身體狀況選擇參保與否。此外，法國醫(yī)療保險(xiǎn)體系還專門對30種嚴(yán)重疾病實(shí)行國家承保的全免費(fèi)治療服務(wù)，包括艾滋病、帕金森氏綜合癥、心血管疾病、心臟病、部分惡性腫瘤等。按照這一規(guī)定，即便身無分文，一旦患上上述疾病，也可以在任意一家公立醫(yī)院享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

　　除了全民醫(yī)保外，法國醫(yī)療保險(xiǎn)的另外一個(gè)特點(diǎn)是，境外就醫(yī)，保險(xiǎn)依然有效。根據(jù)法國衛(wèi)生部的文件，法國社會保險(xiǎn)在包括美國、英國、德國等很多國家都適用。也就是說，如果在法國以外的國家看病，只要保存好當(dāng)?shù)氐目床“l(fā)票，就可以在回國后找到具有翻譯資質(zhì)的公司翻譯票據(jù)，而后拿著發(fā)票和翻譯件去報(bào)銷。由于法國醫(yī)療保險(xiǎn)的高報(bào)銷比例和高覆蓋率，法國的醫(yī)保體制成為民眾滿意度最高的醫(yī)療制度之一。法國這種全民醫(yī)保的福利固然顯而易見，但也正因?yàn)榇耍▏?cái)政也背上了沉重的包袱。根據(jù)法國相關(guān)機(jī)構(gòu)綜合統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，法國醫(yī)療服務(wù)支出占整個(gè)社會福利開支的34.6%，是僅次于養(yǎng)老保險(xiǎn)的第二大開支項(xiàng)目。

　　根據(jù)法國當(dāng)?shù)匾患艺{(diào)查機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，法國每年人均就醫(yī)14.8次，每年就醫(yī)住院治療有1300余萬人，相當(dāng)于法國總?cè)丝跀?shù)的近五分之一，而且法國社會的老齡化現(xiàn)象加劇，未來就醫(yī)規(guī)模和花費(fèi)預(yù)計(jì)還要龐大。因此，法國醫(yī)療費(fèi)用支出的增長率每年達(dá)到近10%。2004年底，法國的醫(yī)療財(cái)政赤字已經(jīng)達(dá)到了110億歐元，預(yù)計(jì)到2020年底，這一數(shù)字將達(dá)到700億歐元。分析認(rèn)為，高額赤字一方面來源于體制內(nèi)的浪費(fèi)，一方面來源于病人頻繁更換醫(yī)生，許多病人像逛商場一樣挑選醫(yī)生，同一個(gè)病會跑好幾家診所診斷，直到醫(yī)生開出他們想要的診斷才罷休；還有一個(gè)原因則是過度使用處方藥。由于報(bào)銷近乎免費(fèi)，一些醫(yī)生傾向于給病人開價(jià)格更貴、劑量更多的藥，往往造成病人藥品剩余和浪費(fèi)。

　　在這種背景下，如何進(jìn)行醫(yī)療保健制度的改革、完善和改革疾病社會保險(xiǎn)制度成為法國政府面臨的難題。目前，法國政府希望通過擴(kuò)大保險(xiǎn)資金來源、提高疾病社會保險(xiǎn)交費(fèi)率以及控制醫(yī)療費(fèi)用支出來解決。2004年，法國出臺新規(guī)定要求每個(gè)投保人首先要為自己選定一位“主治醫(yī)生”，類似曾經(jīng)“家庭醫(yī)生”的角色。參保人每次看病首先要經(jīng)過主治醫(yī)生的初步診斷，如需進(jìn)一步治療，則要在主治醫(yī)生的推薦下去看?？漆t(yī)生。除一些特殊疾病和急診外，如果患者不遵守先看主治醫(yī)生、再由主治醫(yī)生指定?？漆t(yī)生的就診程序，那么藥費(fèi)將只能報(bào)銷50%。

　　韓國： 細(xì)致完備 費(fèi)率較低

　　 本報(bào)駐首爾記者 楊 明

　　韓國的健康保險(xiǎn)制度始于1977年，經(jīng)過多年的發(fā)展，韓國已基本建立起覆蓋全民的國民健康保障體系。日趨完善的健康保障體系，有效起到了增進(jìn)國民的健康和促進(jìn)社會發(fā)展、穩(wěn)定的作用。

　　在國民健康保險(xiǎn)制度建立和運(yùn)行初期，韓國曾并行存在多個(gè)醫(yī)保系統(tǒng)，公民根據(jù)個(gè)人職業(yè)和居住地域選擇投保不同的醫(yī)保系統(tǒng)。1998年10月，韓國將227個(gè)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)組合與公務(wù)員和教職員工醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)合并，成立了國民醫(yī)療保險(xiǎn)管理公團(tuán)。2000年7月，韓國政府又將國民醫(yī)療保險(xiǎn)管理公團(tuán)與139個(gè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)組合合并，成立了非盈利性質(zhì)的國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)，最終統(tǒng)一了醫(yī)保體系。

　　韓國國民健康保險(xiǎn)體系的參保人員分為職工參保者和地區(qū)參保者。前者針對有資方雇用的人群，后者是無資方雇用的自由職業(yè)人群，也包括5人以下微型單位的員工。國民健康保險(xiǎn)的保費(fèi)費(fèi)率并非整齊劃一，而是根據(jù)個(gè)人收入、財(cái)產(chǎn)狀況以及國民健康保險(xiǎn)上一年度的整體理賠費(fèi)率每年進(jìn)行調(diào)整。以2014年為例，韓國職場參保者月平均保險(xiǎn)費(fèi)為9.41萬韓元，地區(qū)參保者月平均保險(xiǎn)費(fèi)為8.25萬韓元，較2013年保費(fèi)上調(diào)率為1.7%。這已是連續(xù)3年保費(fèi)上調(diào)率保持在3%以下。相對于普通韓國人每月三四百萬韓元的收入，保費(fèi)費(fèi)率是比較低的。

　　韓國國民健康保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)是1人投保，全家受益，投保人向上兩代和向下兩代的家庭成員都可以享受健康保險(xiǎn)的保障。如此便宜的保險(xiǎn)，理賠率卻是非常之高，根據(jù)韓國國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)今年1月公布的數(shù)據(jù)顯示，2012年韓國診療費(fèi)總額為47.8萬億韓元，而公團(tuán)理賠支出為35.7萬億韓元，理賠率達(dá)74.7%。如果對這個(gè)理賠率還不滿意，可以選擇加入一般商業(yè)健康保險(xiǎn)，40歲以內(nèi)加入的人群每月保費(fèi)基本都不超過1萬韓元，這樣一來，一般住院和門診費(fèi)用將基本免費(fèi)。目前一般韓國人都會選擇同時(shí)加入國民健康保險(xiǎn)和一般商業(yè)保險(xiǎn)兩個(gè)險(xiǎn)種。

　　能夠體現(xiàn)韓國健康保險(xiǎn)制度完備的另一個(gè)突出特點(diǎn)，就是體檢覆蓋于國民健康保險(xiǎn)之中。作為韓國最核心的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)定期向所有參保者提供免費(fèi)體檢，包括嬰幼兒健康體檢、普通健康體檢、癌癥檢查及中老年定期健康體檢。根據(jù)現(xiàn)行制度，韓國兒童在4、9、18、30、42、54、66個(gè)月和5周歲時(shí)分別進(jìn)行一次免費(fèi)體檢；40歲以上有工作的參保者，可帶40歲以上的配偶及其他直系親屬，每年進(jìn)行一次免費(fèi)普通體檢；無業(yè)投保者每兩年可進(jìn)行一次免費(fèi)體檢。每年，韓國人都會接到國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)寄來的體檢通知單，提醒居民去指定醫(yī)院進(jìn)行規(guī)定項(xiàng)目的免費(fèi)體檢。通知單上還標(biāo)明居民家附近醫(yī)院或診所及可檢查的項(xiàng)目。定期體檢對大病的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，效果明顯，而且能夠起到降低理賠支出的作用。

　　針對困難群體及特殊病種病人，韓國國民健康保險(xiǎn)制度還設(shè)計(jì)了專門的優(yōu)惠保障政策。對于癌癥患者、韓國保健福祉部公告的138種疑難病癥患者以及重度燒傷患者，可通過單獨(dú)申報(bào)，獲得大幅度的醫(yī)療費(fèi)用減免優(yōu)惠。例如，癌癥患者和疑難病癥患者，以及重度燒傷患者可分別在5年和最多一年半的“特例病癥”期間，只需承擔(dān)5%的醫(yī)療費(fèi)用。此外，心臟和腦血管疾病患者自接受手術(shù)日開始，無需申報(bào)登記便可自動(dòng)成為“特例病人”。在術(shù)后住院的30天內(nèi)，同樣可享受95%的醫(yī)療費(fèi)用減免。

　　美國：內(nèi)容豐富 競爭激烈

　　美國是商業(yè)健康保險(xiǎn)最發(fā)達(dá)的國家，由雇主和個(gè)人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)是美國基本健康保障體系的核心。美國商務(wù)部統(tǒng)計(jì)局今年9月公布的最新數(shù)據(jù)顯示，2013年，美國擁有健康保險(xiǎn)的居民占總?cè)丝诘谋壤秊?6.6%，其中64.2%（2.01億人）擁有商業(yè)健康保險(xiǎn)，1.69億人由雇主支付保險(xiǎn)金，3450萬人直接購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)在美國社會經(jīng)濟(jì)中占有非常重要的地位，直接與間接為美國創(chuàng)造了就業(yè)機(jī)會超過1000萬個(gè)。20世紀(jì)60年代以來，美國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了一段快速發(fā)展期。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國商業(yè)健康保險(xiǎn)2006年的保費(fèi)收入達(dá)到7234億美元，比1960年增長了121.6倍。

　　美國作為世界最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場，業(yè)內(nèi)競爭非常激烈，專業(yè)化程度較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在過去40年，全美商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)僅為總保費(fèi)的12%左右，管理費(fèi)用占保費(fèi)的比例較低。此外，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供的產(chǎn)品類型多樣、種類繁多，主要集中在醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)，其保障內(nèi)容較為豐富全面。如醫(yī)療保險(xiǎn)不僅包括住院、急診、處方藥、牙科、眼科、體檢和免疫，還包括精神健康和家庭護(hù)理等內(nèi)容。

　　美國商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營模式以管理式醫(yī)療為主，主要包括健康維護(hù)組織（HMO）、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織（PPO）、記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（POS）、專有提供者組織（EPO）等，其中PPO最為流行，占據(jù)多數(shù)市場份額。

　　美國的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)常作為一種非工資福利，多由雇主為雇員支付保險(xiǎn)金，以團(tuán)體購買為主。根據(jù)美國商務(wù)部統(tǒng)計(jì)局的最新數(shù)據(jù)，2013年，由雇主為員工購買的保險(xiǎn)占商業(yè)健康保險(xiǎn)的53.9%。

　　但是，美國以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的體制也存在一些不足之處：一是保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度受限。2013年，仍有4200萬美國人沒有任何健康保險(xiǎn)，占總?cè)丝诘?3.4%。此外，還有3800萬人所擁有的健康保險(xiǎn)保障程度有限。二是醫(yī)療費(fèi)用昂貴。美國的醫(yī)療費(fèi)用高漲，原因在于醫(yī)療體系過度市場化、商業(yè)化，政府無力控制商業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，大筆醫(yī)療費(fèi)用成了商業(yè)保險(xiǎn)公司和大型醫(yī)藥企業(yè)的超額利潤，高醫(yī)療費(fèi)已嚴(yán)重影響美國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，導(dǎo)致部分中小企業(yè)虧損。

　　瑞士醫(yī)保緣何成為歐洲醫(yī)改方向許安結(jié)

　　瑞士是一個(gè)強(qiáng)調(diào)個(gè)人職責(zé)的國家，長期以來都是依靠商業(yè)健康保險(xiǎn)來滿足國民的醫(yī)療保障需求。瑞士的商業(yè)健康保險(xiǎn)模式不僅達(dá)到了全民覆蓋，而且具有承保質(zhì)量高、成本低的特點(diǎn)。近些年來，德國、荷蘭等歐洲國家的醫(yī)療保障體系改革，或多或少都是以此模式為發(fā)展方向。

　　瑞士醫(yī)療保障體系的成功首先得益于政府通過有效手段，建立了全民參保及人頭付費(fèi)機(jī)制。瑞士摒棄了“一人參保，全家免費(fèi)”的家庭保險(xiǎn)和高收入者自愿參保的制度，引入了與工資收入無關(guān)的人頭保費(fèi)，即在瑞士居住的每個(gè)人（無論瑞士人還是外國人）都需要購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。1996年前，瑞士商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用享受稅務(wù)減免。保險(xiǎn)公司一旦承保，就要保證續(xù)保，從而提高了年輕人提早參保的積極性。瑞士政府還通過稅務(wù)減免提供收入補(bǔ)貼，使得低收入的國民也能買得起商業(yè)健康保險(xiǎn)。這種全民參保及人頭付費(fèi)機(jī)制，在實(shí)現(xiàn)社會公平，降低低收入人群負(fù)擔(dān)方面的作用顯而易見。到1996年瑞士強(qiáng)制性推行基本商業(yè)健康保險(xiǎn)時(shí)，實(shí)際上瑞士國民基本上都已擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　其次，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，瑞士率先引入醫(yī)療保障競爭機(jī)制，實(shí)行全面的管理式醫(yī)療制度。在社保領(lǐng)域引入私人化與市場化，讓市場發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，可以改變單純的國家責(zé)任和政府主義，使“自付其責(zé)”的市場主體成為社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。隨著競爭機(jī)制的引入，醫(yī)保機(jī)構(gòu)出于加強(qiáng)競爭力并實(shí)現(xiàn)利潤最大化的動(dòng)機(jī)，將會自發(fā)推進(jìn)一種組織和制度創(chuàng)新，即管理式醫(yī)療?；诖耍t(yī)保機(jī)構(gòu)得以注重醫(yī)療服務(wù)的設(shè)計(jì)，在優(yōu)質(zhì)與低價(jià)之間尋求一個(gè)最優(yōu)選擇。

　　再次，在保費(fèi)監(jiān)管領(lǐng)域，瑞士政府倡導(dǎo)“受控競爭模式”，保險(xiǎn)公司通過降低經(jīng)營成本來展開競爭。保險(xiǎn)公司強(qiáng)制性保險(xiǎn)的保費(fèi)僅根據(jù)參保人員的地理位置、年齡和居住地的城市化程度作出調(diào)整，額外保險(xiǎn)價(jià)格才可根據(jù)參保人員的病歷、風(fēng)險(xiǎn)和性別予以調(diào)整。據(jù)估算，1996年至2001年，這種“受控競爭模式”使參保人員的行政開支平均每人降低5%。參保人員還可以選取參加健康保健組織，以控制不必要的就醫(yī)行為。

　　最后，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，瑞士的商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)相互滲透、日漸融合。瑞士的金融體系完善，商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)力雄厚，國民有著較強(qiáng)的保險(xiǎn)傳統(tǒng)與保險(xiǎn)意識。因此，在社會保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)上，瑞士也充分借鑒了商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)營的有益經(jīng)驗(yàn)。例如，瑞士允許社保機(jī)構(gòu)經(jīng)營帶有商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，私營保險(xiǎn)公司同樣可以進(jìn)入社保領(lǐng)域，通過類似商業(yè)保險(xiǎn)的精算方法制定靈活的醫(yī)療費(fèi)用自付額，以及強(qiáng)化參保人自我保健的意識等。

　　經(jīng)合組織公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1996年至2008年，以平均購買力平價(jià)計(jì)算，瑞士國民人均衛(wèi)生支出僅增長4.6%，低于發(fā)達(dá)國家的平均水平；而瑞士政府在醫(yī)療保障方面的支出僅占國內(nèi)生產(chǎn)總值的2.7%，更是所有發(fā)達(dá)國家中最低的。由此可見，瑞士的商業(yè)健康保險(xiǎn)模式可謂是一種能夠平衡公平、經(jīng)濟(jì)效率和病人自主權(quán)，克服醫(yī)?；鹬С鲞^高、國家投入過大等弊端的制度設(shè)計(jì)。

　　奧地利： 產(chǎn)品多樣 賠付便捷

　　 本報(bào)駐維也納記者 謝 飛

　　在奧地利，醫(yī)療保險(xiǎn)分為公立醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保兩種。其中公立醫(yī)療保險(xiǎn)是在奧地利居住的必要條件，所有在奧地利長期居住的人，包括本國公民和外國居民都必須繳納公立醫(yī)療保險(xiǎn)。特別是對于在奧地利居住的外國人，繳納公立醫(yī)療保險(xiǎn)是獲得長期居住許可的必要條件之一。

　　奧地利公立醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用不高，公立醫(yī)保公司會根據(jù)家庭的收入水平確定一個(gè)家庭需要繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用。這一費(fèi)用大致在家庭凈收入的十分之一左右。以此為基礎(chǔ)，人們可以享受到絕大部分基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。對于大多數(shù)人而言，公立醫(yī)保已經(jīng)能夠解決日常生活中大部分的醫(yī)療健康問題。

　　但是很多的奧地利人仍然會選擇在公立醫(yī)療保險(xiǎn)之外再購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。因此奧地利的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更多地被稱為“醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)”。統(tǒng)計(jì)顯示，大概有三分之一的奧地利人會選擇額外購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，作為公共醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對于奧地利人來講更多的意味著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍更大，并能夠在享受醫(yī)療健康服務(wù)時(shí)獲得額外的服務(wù)或就診更加方便。例如一些?？扑饺酸t(yī)生只接收購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，這些患者還可以在住院時(shí)享受到更好的服務(wù)，例如單間病房、更好的餐飲服務(wù)等。奧地利的商業(yè)醫(yī)保劃分較細(xì)，可適應(yīng)各類人群的不同需求，這些細(xì)分產(chǎn)品使奧地利的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更具靈活性，對客戶也更具吸引力。例如有些商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專門針對自由職業(yè)者等人群開發(fā)了“住院賠付”的業(yè)務(wù)：在住院期間保險(xiǎn)公司每天會支付給個(gè)人一定的補(bǔ)償金用來補(bǔ)償其住院期間無法營業(yè)造成的損失。

　　記者在奧地利有過幾次就醫(yī)經(jīng)歷，在就醫(yī)過程中發(fā)現(xiàn)，在一些比較專業(yè)的?？圃\所，特別是部分硬件條件較好的診所可能不愿接收公共醫(yī)保的患者。

　　梢運(yùn)擔(dān)奧地利的公共醫(yī)保體系為全民醫(yī)療保障奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，雖然一部分人并不愿意接受強(qiáng)制醫(yī)保的模式，但其在奧地利醫(yī)療體系中發(fā)揮的作用不可否認(rèn)。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對奧地利居民而言，更多的是一種額外保障，能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。