記者 莊小琴

　　昨天，市人力社保局通報(bào)了醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐“亮劍”專項(xiàng)行動(dòng)的第三批違規(guī)案件，查處的是違規(guī)使用中藥飲片的兩定（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳、浙江省人力資源和社會保障廳《關(guān)于加強(qiáng)中藥飲片使用管理的通知》，中藥飲片處方的每帖用量及費(fèi)用等方面都有嚴(yán)格規(guī)定。這次通報(bào)的案件，正是根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)中藥飲片使用管理的通知》及今年二、三季度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片使用情況而做出的處罰。

　　禁開

　　“大處方”

　　違規(guī)使用中藥飲片 3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議

　　我市自5月底起開展了醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐“亮劍”專項(xiàng)行動(dòng)，目的是為加強(qiáng)對醫(yī)?！熬让X”的監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為。

　　為此，市人力社保局對全市747家醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了普查，重點(diǎn)查處是否存在冒名就診、掛床住院或利用社會保障卡非法牟利等行為，中藥飲片使用情況，和定點(diǎn)零售藥店“進(jìn)、銷、存”管理以及是否存在串換行為。

　　此次通報(bào)的，是第三批違規(guī)案件，主要是根據(jù)第二、三季度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片使用中存在的不同違規(guī)行為，做出的不同處罰。

　　根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳、浙江省人力資源和社會保障廳《關(guān)于加強(qiáng)中藥飲片使用管理的通知》文件精神，中藥飲片處方的每帖用量及費(fèi)用等方面都有嚴(yán)格規(guī)定。

　　依據(jù)違規(guī)情節(jié)的輕重，杭州廣延壽堂中醫(yī)門診部、杭州肛泰醫(yī)院、杭州艾克中醫(yī)腫瘤門診部被暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；杭州消防醫(yī)院被暫停中藥飲片醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格；另外，杭州錦醫(yī)堂中醫(yī)門診部、杭州綠城醫(yī)院投資有限公司文新中醫(yī)門診部、杭州永春堂中醫(yī)門診部有限公司等16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被通報(bào)批評，并責(zé)令整改。

　　此前通報(bào)的兩批違規(guī)案件，共解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議8家，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議48家，通報(bào)批評并責(zé)令整改74家，16家兩定機(jī)構(gòu)移送衛(wèi)計(jì)委進(jìn)一步處理，11家兩定機(jī)構(gòu)移送市場監(jiān)督局進(jìn)一步處理。

　　智慧監(jiān)管讓違規(guī)行為無處可逃 “亮劍行動(dòng)”共追回醫(yī)?；?85萬元

　　此次“亮劍”專項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)檢查了747家兩定機(jī)構(gòu)，共查處225家，共追回醫(yī)?；?85萬元。但如此大范圍的行動(dòng)，杭州是如何做精準(zhǔn)打擊的？市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，“智慧”監(jiān)管模式功不可沒。

　　據(jù)了解，杭州在醫(yī)保管理上有兩個(gè)“全過程監(jiān)管”。

　　一是將大數(shù)據(jù)應(yīng)用在醫(yī)保管理實(shí)踐中，去年2月正式開發(fā)運(yùn)行智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了事前規(guī)則提醒、事中結(jié)算控制、事后計(jì)算機(jī)全面審核的全過程監(jiān)管模式；二是依托信息化平臺，對原制定的38類規(guī)則、54725條明細(xì)規(guī)則進(jìn)行細(xì)化完善，并將這些規(guī)則進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、提醒和審核，通過著力規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上傳數(shù)據(jù)，對兩定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)現(xiàn)了全過程監(jiān)管。

　　市醫(yī)保局在對醫(yī)療行為進(jìn)行全面監(jiān)管的同時(shí)，及時(shí)掌握違規(guī)線索，找準(zhǔn)監(jiān)管的重點(diǎn)，并加以查處。2013年杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核剔除率呈下降趨勢，違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用較去年同期下降47.95%，問題單據(jù)較年初下降31.37%。

　　杭州醫(yī)療保障經(jīng)驗(yàn)受到國務(wù)院專家評估組的充分肯定，認(rèn)為“堪稱全國典范，代表中國醫(yī)療保障未來發(fā)展方向”和“杭州醫(yī)保的制度、政策、監(jiān)管、服務(wù)是多角度、多方位、立體的先進(jìn)典范，在全國醫(yī)?；鹬Ц镀骄龇?0%-40%的情況下，杭州控制在10%左右，能充分反映出杭州監(jiān)管的水平和能力”的高度評價(jià)。