城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金結(jié)余或籌資，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，覆蓋面惠及十多億農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)服務(wù)實(shí)現(xiàn)公共目標(biāo)，是政府公共服務(wù)領(lǐng)域的一次重大機(jī)制創(chuàng)新，是醫(yī)療保障制度從擴(kuò)大覆蓋面向提高效率轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志之一，這無(wú)論對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障體系的改革與完善，還是對(duì)于社會(huì)公共管理中政府職能的轉(zhuǎn)變，都具有重要的理論和實(shí)踐意義。

　　然而，這項(xiàng)制度在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，存在著與政府公共管理目標(biāo)相悖的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，各利益相關(guān)方的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)實(shí)現(xiàn)公共目標(biāo)提出了新的挑戰(zhàn)。

　　與政府公共管理目標(biāo)相悖的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

　　首先，政府公共目標(biāo)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)有背離。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)無(wú)疑是利潤(rùn)最大化，而當(dāng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制時(shí)，由于大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定界限模糊，有可能導(dǎo)致保險(xiǎn)公司微利甚至虧損，造成保險(xiǎn)公司在實(shí)際運(yùn)作中，違規(guī)縮小大病保險(xiǎn)范圍；變相提高大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償門(mén)檻或者降低補(bǔ)償比例；在核算大病保險(xiǎn)和其他業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)的管理成本時(shí)，擠占調(diào)劑經(jīng)營(yíng)成本，最終損害參保人利益。

　　其次，政府公共目標(biāo)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)有背離。大病由于致病機(jī)理復(fù)雜、病程相對(duì)較長(zhǎng)，在診療技術(shù)和診療項(xiàng)目上比常見(jiàn)疾病更加存在諸多的不確定性，這為醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求經(jīng)濟(jì)利益而采取過(guò)度行為埋下伏筆。

　　再其次，政府公共目標(biāo)與參保人目標(biāo)有背離。大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予不低于50%的補(bǔ)償，這使得參保人沒(méi)有節(jié)約意識(shí)，更有甚者為追求更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，將本不屬于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的藥品、診療等費(fèi)用混入基金。有的甚至通過(guò)私人關(guān)系，醫(yī)患合謀，利用醫(yī)院管理的漏洞套取大病保險(xiǎn)基金。

　　最后，政府自身公共目標(biāo)存在“兩面性”。即政府將購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的“試點(diǎn)影響力”作為政治追求，而對(duì)其購(gòu)買(mǎi)服務(wù)所產(chǎn)生的實(shí)際經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益并不真正關(guān)心。

　　因此，我們可以看出，“為公眾做個(gè)好交易不是取決于是否要簽個(gè)合同、和誰(shuí)簽合同，而是取決于合同從頭到尾的整個(gè)過(guò)程管理?！逼渲凶罡镜氖?，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)和管理，確立以政府、供應(yīng)方和公民三方為主體，以公共責(zé)任為核心的風(fēng)險(xiǎn)防范框架。

　　建立以公共責(zé)任為核心的風(fēng)險(xiǎn)防范框架

　　加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制。建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)方面的監(jiān)督，同時(shí)對(duì)大病保險(xiǎn)相關(guān)制度進(jìn)行細(xì)化規(guī)定，完善大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度和財(cái)務(wù)獨(dú)立核算制度。確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供安全、高效的補(bǔ)償服務(wù)，保障大病保險(xiǎn)患者得到適當(dāng)?shù)脑\治以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，確保大病保險(xiǎn)基金的效率。

　　加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制。加強(qiáng)對(duì)大病診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，通過(guò)制定臨床操作指南、操作規(guī)范等措施規(guī)范大病診療過(guò)程，控制不合理的大病保險(xiǎn)基金支出。同時(shí)，建立醫(yī)療信息公開(kāi)平臺(tái)，將醫(yī)療信息的處理、分析實(shí)施共享，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)管。大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)信息，為控制和防范道德風(fēng)險(xiǎn)提供決策依據(jù)，提高其醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)管水平，確保大病保險(xiǎn)基金的安全。

　　加強(qiáng)參保人員的道德風(fēng)險(xiǎn)控制。通過(guò)對(duì)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人員的病史、年齡、就診機(jī)構(gòu)等相關(guān)因素進(jìn)行分析，在確保大病保險(xiǎn)人員應(yīng)有權(quán)益的基礎(chǔ)上，降低大病保險(xiǎn)基金被套取的風(fēng)險(xiǎn)。建立個(gè)人信用檔案。針對(duì)信用較好的參保人員，進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，而對(duì)信用不好的參保人員加強(qiáng)監(jiān)管，違規(guī)情節(jié)特別嚴(yán)重的，移交有關(guān)部門(mén)追究其法律責(zé)任。最大限度地減少參保人員的道德風(fēng)險(xiǎn)，確保大病保險(xiǎn)基金的安全。

　　強(qiáng)化政府公共責(zé)任意識(shí)，提高政府合同管理能力。由于大病保險(xiǎn)的醫(yī)、保、患三大利益相關(guān)方都存在著各自的利益考量，以實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化。為了確保大病保險(xiǎn)基金的安全和合理使用，政府應(yīng)當(dāng)要求各利益相關(guān)方對(duì)大病保險(xiǎn)中的某些環(huán)節(jié)進(jìn)行公開(kāi)公示，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，比如公開(kāi)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，大病保險(xiǎn)年度收支情況等。同時(shí)建立政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)的責(zé)任評(píng)價(jià)機(jī)制，保障公民參與和監(jiān)督政府購(gòu)買(mǎi)行為的權(quán)利，建立政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)信息平臺(tái)以增加購(gòu)買(mǎi)工作的透明度，實(shí)現(xiàn)購(gòu)買(mǎi)信息的及時(shí)公布和公開(kāi)，使政府既是公共利益的忠實(shí)維護(hù)者又是精明的購(gòu)買(mǎi)者?？傊?，政府與供應(yīng)方之間的契約責(zé)任關(guān)系、政府與公民之間的公共責(zé)任關(guān)系、供應(yīng)方與公民之間基于政府購(gòu)買(mǎi)行為的延伸責(zé)任關(guān)系，這些都應(yīng)建立以政府責(zé)任為核心、以政府合同管理能力提升、供應(yīng)方內(nèi)部控制完善和公民權(quán)利實(shí)現(xiàn)為內(nèi)容的風(fēng)險(xiǎn)防范框架和相應(yīng)的體現(xiàn)機(jī)制。當(dāng)公民能夠有效地監(jiān)督政府、督促政府有效地監(jiān)督供應(yīng)商時(shí)，公共服務(wù)的質(zhì)量才能夠得到有效保證。（作者單位：遼寧專(zhuān)員辦）