發(fā)生身故卻遭遇保險(xiǎn)要求解除合同

　　保險(xiǎn)

　　柜臺(tái)

　　文/記者周慧

　　“買(mǎi)了壽險(xiǎn)發(fā)生身故，卻遭到保險(xiǎn)公司要求解除合同并拒賠，一審結(jié)束法院裁定要求保險(xiǎn)公司賠償14萬(wàn)元身故金，保險(xiǎn)公司還提起上訴?！碧岬竭@一年來(lái)的官司，梁太太和女兒都不停搖頭嘆氣。

　　記者了解到，事情始于2011年11月，當(dāng)時(shí)梁先生在業(yè)務(wù)員的介紹下買(mǎi)了智勝人生終身壽險(xiǎn)， 2013年年初，梁先生發(fā)生室外死亡，被公安認(rèn)定死亡原因?yàn)椤白匀凰劳觥?，梁太太和女兒傷心欲絕，本以為此前買(mǎi)的壽險(xiǎn)能夠賠償身故保險(xiǎn)金14萬(wàn)元，但是卻遭到保險(xiǎn)公司“合同簽署無(wú)效，并要求解除合同”的回應(yīng)。

　　保險(xiǎn)公司表示，梁先生在投保前存在影響公司承保決定的健康狀況，而在投保時(shí)未告知，嚴(yán)重影響公司的承保決定。這是怎么回事？

　　疑問(wèn)一：曾因酒精中毒理賠 為何不解除合同？

　　原來(lái)，保險(xiǎn)公司所說(shuō)的“影響公司承保決定的健康狀況”是指梁先生有長(zhǎng)期飲酒習(xí)慣以及因大量飲酒導(dǎo)致嚴(yán)重的肝臟損害。

　　記者了解到，梁先生2011年投保時(shí)共投了14萬(wàn)元的智勝人生以及10萬(wàn)元的智勝重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，每年年繳保費(fèi)4000元。事實(shí)上，其調(diào)查顯示，在2011年2月12日~14日，梁先生被確診為酒精中毒、并有脂肪肝等癥狀，病歷也顯示梁先生自己陳述曾有每日飲酒習(xí)慣，每天的飲酒量為3兩至半斤。

　　保險(xiǎn)公司認(rèn)為，這是發(fā)生在投保的半年前，梁先生故意隱瞞并且否認(rèn)自己有長(zhǎng)期喝酒習(xí)慣屬于惡意投保。

　　如果說(shuō)發(fā)生在投保前的飲酒習(xí)慣沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，那么在投保之后梁先生接連兩次因酒精中毒引起的保險(xiǎn)理賠足以讓保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)梁先生愛(ài)喝酒的嗜好。

　　2011年10月，梁先生因酒精中毒入院治療，被診斷為急性胰腺炎、酒精性肝損害。病歷顯示梁先生當(dāng)時(shí)表示其長(zhǎng)期大量空腹喝酒，長(zhǎng)期中上腹隱痛不適。2012年8月，梁先生再度入院，病歷上載明其仍維持長(zhǎng)期喝酒習(xí)慣，導(dǎo)致高空墜樓受傷。而上述兩次因酒精中毒導(dǎo)致的住院費(fèi)用，在后期梁先生申請(qǐng)理賠后都獲得了保險(xiǎn)公司總計(jì)5000多元的理賠款。

　　法院一審指出，依據(jù)保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定，投保人故意或者因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，險(xiǎn)企有權(quán)解除合同；保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同成立后知道或者應(yīng)當(dāng)知道投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，卻仍然收取保費(fèi)的法院不予支持。

　　廣強(qiáng)律師事務(wù)所律師湯喜友指出，梁先生投保時(shí)未向保險(xiǎn)公司盡到如實(shí)告知義務(wù)。但合同成立后，梁先生在保險(xiǎn)期內(nèi)曾兩次因一種疾病申請(qǐng)理賠，且申請(qǐng)理賠時(shí)間相距在半年內(nèi)，保險(xiǎn)公司在兩次受理理賠申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步審查投保人是否履行如實(shí)告知義務(wù)，并承擔(dān)相關(guān)信息搜集工作。

　　疑問(wèn)二：理賠系統(tǒng)自動(dòng)化 無(wú)人工核保不算數(shù)？

　　一審敗訴后，保險(xiǎn)公司隨即提出了上訴。

　　在民事上訴狀上，記者看到，險(xiǎn)企解釋前兩次理賠申請(qǐng)迅速進(jìn)行了賠付，與第三次對(duì)投保人進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后做出的拒賠并無(wú)矛盾，其表示依據(jù)最大誠(chéng)信原則，相信投保人已經(jīng)履行了如實(shí)告知義務(wù)。其次，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人前兩次的理賠申請(qǐng)資料齊全、事實(shí)清楚，故保險(xiǎn)公司依據(jù)資料進(jìn)行理賠程序的賠付。但其指出，理賠自動(dòng)化系統(tǒng)在理賠申請(qǐng)人提交的資料齊全、事實(shí)清楚的情況下對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行自動(dòng)賠付，并無(wú)人工核實(shí)，所以其并不清楚投保人存在應(yīng)如實(shí)告知而未如實(shí)告知的情況。

　　在自然死亡事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司依據(jù)理賠程序進(jìn)行調(diào)查，才得知被保險(xiǎn)人于投保前患有酒精性中毒與脂肪肝。

　　保險(xiǎn)公司稱，理賠自動(dòng)化是公司在受理客戶提交的理賠申請(qǐng)材料后，由錄入人員錄入材料的基本信息，然后系統(tǒng)根據(jù)條款約定自動(dòng)計(jì)算產(chǎn)生理賠結(jié)果。自動(dòng)化理賠的標(biāo)準(zhǔn)比較多，除了理賠金額外，涉及重大疾病、死亡的理賠都只能由人工審核。公司定期對(duì)自動(dòng)化處理的案件進(jìn)行審計(jì)，不斷完善自動(dòng)化理賠系統(tǒng)。

　　保險(xiǎn)理賠專家指出，“核保是保險(xiǎn)公司選擇風(fēng)險(xiǎn)控制的方式，無(wú)論是自動(dòng)化理賠還是人工核保理賠，險(xiǎn)企都應(yīng)該對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)。而且根據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，自保險(xiǎn)合同成立之日起超過(guò)兩年的，保險(xiǎn)公司不得解除合同，發(fā)生保險(xiǎn)事故也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！睋?jù)介紹，此案已經(jīng)遞交中院。

　　提醒

　　投保人應(yīng)當(dāng)履行

　　“如實(shí)告知”原則

　　保險(xiǎn)理賠人員指出，除了基本個(gè)人信息、賬戶信息之外，投保人還會(huì)被要求提供個(gè)人健康信息。如果購(gòu)買(mǎi)保額超過(guò)一定額度，還需要提供財(cái)務(wù)實(shí)力證明?！耙环矫媸浅鲇诤戏ê弦?guī)的要求，另一方面是為了最大程度上保障消費(fèi)者的權(quán)益。如果所有投保人在投保時(shí)向保險(xiǎn)公司提供的所有信息都是真實(shí)完整的，相應(yīng)的保險(xiǎn)投訴和糾紛就會(huì)減少很多。”

　　1.個(gè)人基本信息不能馬虎

　　個(gè)人基本信息包括個(gè)人電話、住址、職業(yè)、銀行賬戶信息等等。理賠專家表示，“主要原因還是忽視這些個(gè)人基本信息的重要性，比如，有些人認(rèn)為家庭地址不重要，或投保后聯(lián)系方式有所變更忘記及時(shí)到保險(xiǎn)公司更改。”這會(huì)造成無(wú)法收到保險(xiǎn)合同、滿期金領(lǐng)取不及時(shí)、無(wú)法按時(shí)收到分紅通知書(shū)或年度報(bào)告等情況，直接影響保險(xiǎn)權(quán)益的獲取。

　　2.有病史不如實(shí)告知影響保險(xiǎn)權(quán)益

　　“相比個(gè)人基本信息的失實(shí)，投保時(shí)沒(méi)能將自身的健康情況和過(guò)往病史如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，則可能直接影響保險(xiǎn)的理賠。”專家強(qiáng)調(diào)。

　　不是擁有過(guò)往病史就會(huì)被拒保。比如說(shuō)，有些消費(fèi)者做過(guò)某一器官的手術(shù)，或肝臟、腎臟功能出現(xiàn)異常等等，接到這樣的投保申請(qǐng)，核保人員會(huì)先考察這樣的病史與所投保保障的相關(guān)度，如果相關(guān)度很高，就要看這些病癥目前是否仍然存在?！叭绻侗r(shí)故意隱瞞病史，會(huì)被保險(xiǎn)公司看作是惡意投保，不但會(huì)被拒賠，還可能無(wú)法退還相關(guān)保費(fèi)?！?/p>