■創(chuàng)新啟示錄

　　全科醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）是一位醫(yī)生、至少一名護(hù)士和助理組成的一個團(tuán)隊，承擔(dān)了基層預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、慢性病管理和康復(fù)、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的“守門人”。但是，全科醫(yī)生是全能醫(yī)生嗎？“守門人”的責(zé)任有沒有邊界？如何對全科醫(yī)生的績效進(jìn)行考核？全科醫(yī)生是屬于臨床治療、公共衛(wèi)生還是衛(wèi)生管理服務(wù)，該以什么標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作業(yè)績考核？如何設(shè)計全科醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)？怎樣對全科醫(yī)生進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)有效的培訓(xùn)？上述種種問題一直困擾著我國全科醫(yī)生的發(fā)展。8月16日，在“首屆中國家庭醫(yī)生發(fā)展先鋒論壇”上，中國老教授協(xié)會心血管病防治專家委員會副主任張明群博士，首次對外公布其全科醫(yī)學(xué)和分級診療的數(shù)學(xué)模型研究成果。通過建立的“醫(yī)療生態(tài)和質(zhì)量指數(shù)”（iMEQ）以及“醫(yī)療生態(tài)與質(zhì)量地形圖”， 用量化分析方法，以醫(yī)療服務(wù)生態(tài)和質(zhì)量關(guān)系特征、被服務(wù)人群的醫(yī)療需求為基礎(chǔ)，對全科醫(yī)生職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量范圍的界定，提出新的解決方案。

　　患者需求與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有相關(guān)性

　　如果一名全科或家庭醫(yī)生簽約服務(wù)2500人，會看到什么樣的病人？知識和技能的需求是什么？

　　從下列數(shù)字中，可以看出一名醫(yī)生簽約服務(wù)2500人時，遇到各種病人的數(shù)量（即醫(yī)療需求）：

　　患病率1/100萬，遇到的幾率為每年0.001例

　　患病率1/10萬，遇到的幾率為每年0.01例

　　患病率1/1萬，遇到的幾率為每年0.1例

　　患病率1/1000，遇到的幾率為每年2.5例

　　患病率1/100，遇到的幾率為每年25例

　　患病率1/10，遇到的幾率為每年250例

　　患病率1/4，遇到的幾率為每年500例

　　“由此可以看出，對于全科或家庭醫(yī)生服務(wù)的需求，與其服務(wù)的人數(shù)和疾病患病率有關(guān)。張明群見到科技日報記者即開門見山直入主題，他說，患者數(shù)量足夠多，醫(yī)者能獲得足夠的診療經(jīng)驗，服務(wù)水平就能穩(wěn)定并逐步提高；當(dāng)患者數(shù)量太少，診療技能就難以提高，風(fēng)險會增大；而患者過多或工作量大，超過了醫(yī)生的負(fù)荷時，醫(yī)者的服務(wù)質(zhì)量亦將不保。根據(jù)這個現(xiàn)象推導(dǎo)出了公式“iMEQ= I*P/B”。

　　張明群，首都醫(yī)科大學(xué)血液學(xué)碩士、美國愛荷華大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院神經(jīng)科學(xué)博士，在美國國立衛(wèi)生院等數(shù)家研究機(jī)構(gòu)從事心腦血管病及老年醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)臨床轉(zhuǎn)化研究。自2006年以來，跟隨301醫(yī)院神經(jīng)科創(chuàng)始人匡培根教授參加中國老教授協(xié)會心腦血管病防治專家委員會，負(fù)責(zé)心腦血管相關(guān)疾病規(guī)范化、個體化、綜合防治管理的技術(shù)和體系建設(shè)研究，在大人群綜合防治體系理論、策略、工具和模式研究上均有所創(chuàng)新。

　　張明群表示，iMEQ模型的提出源于他們看到了一位貴州鄉(xiāng)村醫(yī)生工作開展的非常好，不僅提供了滿意的基本衛(wèi)生服務(wù)，還成功設(shè)計并售出了不同類型的健康管理收費(fèi)服務(wù)包。

　　張明群在解釋其研究思路時說，理論上，每一名醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都有一個最適合其生存、發(fā)展和發(fā)揮其才華的職業(yè)空間，可以稱之為“職業(yè)生態(tài)區(qū)”吧。這個生態(tài)區(qū)與其接受的訓(xùn)練、設(shè)備藥品的配備等，尤其是行醫(yī)的特定環(huán)境相關(guān)。對于研究的目的，他解釋說，探討醫(yī)療需求與服務(wù)模式關(guān)系，有利于對服務(wù)模式進(jìn)行合理的設(shè)計或規(guī)劃，使各類醫(yī)生得以更好的發(fā)展，職業(yè)目標(biāo)更容易實現(xiàn)。

　　以高血壓為例解讀iMEQ指數(shù)

　　iMEQ描述了醫(yī)療需求和服務(wù)提供者的關(guān)系。

　　I（incidence）是發(fā)生率，是一年中某一疾病的患病率、發(fā)病率，或某種臨床情況、事件的發(fā)生率，或者使用某種技術(shù)的頻率。

　　P（Population）是人口數(shù)，是相對固定、被服務(wù)人群的人數(shù)；

　　B（BMS， Body of medicine service）是為人群提供醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)體。至少可分為兩類：為某一相對固定人群提供服務(wù)的簽約全科醫(yī)生人數(shù)（為變數(shù)），或為某一地區(qū)服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)體系（設(shè)常數(shù)為1）。

　　這個數(shù)學(xué)模型中，iMEQ是醫(yī)療需求的量化表達(dá)，表現(xiàn)為臨床問題出現(xiàn)的頻率或數(shù)量，某種疾病、臨床情況，或使用到某種技術(shù)的次數(shù)。張明群展示出通過計算繪制的“全科醫(yī)生的醫(yī)療生態(tài)和質(zhì)量指數(shù)地形圖”以及“分級診療與區(qū)域協(xié)同地形圖”，以顯示分級診療、醫(yī)療需求、服務(wù)模式與服務(wù)質(zhì)量之間的規(guī)律。

　　臨床少見的問題（定義為藍(lán)色區(qū)域），擬定為<5。對這類發(fā)生幾率低的臨床問題，僅需要有能力及時識別、轉(zhuǎn)診，由?？苹蛏弦患夅t(yī)療機(jī)構(gòu)處理；

　　臨床常見問題：擬定為5—1000（定義為綠色區(qū)），即每年能見到5到1000（次）的疾病、臨床情況，或每年某種技能應(yīng)用次數(shù)，屬于常見病、常見問題或常用技術(shù)。在一定范圍內(nèi)，這些問題發(fā)生頻率越高，全科醫(yī)生應(yīng)該越熟練，可稱為其優(yōu)勢專長，能為當(dāng)?shù)鼐用裉峁└‘?dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)服務(wù)，其便捷性與綜合性是大醫(yī)院所無法比擬的；

　　擬定>1000（定義為紅黃區(qū)）為超負(fù)荷，其意義在于，當(dāng)需求即患者數(shù)量、臨床狀況、技術(shù)操作等工作量過高，超過服務(wù)負(fù)荷極限時，質(zhì)量將無法保障。需要通過培訓(xùn)護(hù)士團(tuán)隊或以信息化等手段提高效率方可完成。

　　張明群以全科醫(yī)生對簽約服務(wù)人群的高血壓防治管理為例，解釋其職責(zé)定位。他說，從iMEQ 指數(shù)看，全科醫(yī)生有三種基本責(zé)任。第一，主責(zé)，對于處理綠色區(qū)（iMEQ=5—1000）的問題，例如，簽約人群中高血壓病患者的日常防治診療和隨訪，繼發(fā)性高血壓線索的識別等；第二，轉(zhuǎn)診，對于處于藍(lán)色區(qū)（iMEQ<5）的問題，例如，繼發(fā)性高血壓的原發(fā)病因診斷，高血壓主要臟器合并癥的發(fā)現(xiàn)與處理等；第三，領(lǐng)導(dǎo)，對處于紅黃色區(qū)（iMEQ>1000）的問題，例如，高血壓慢病管理，大人群高血壓預(yù)防，血壓監(jiān)測及其解讀服務(wù)等，指導(dǎo)護(hù)士或借助信息化系統(tǒng)完成。

　　張明群強(qiáng)調(diào)，通過這個指數(shù)，能夠看到全科醫(yī)生、上級醫(yī)院、護(hù)士和信息化的關(guān)系，以及各自職責(zé)。

　　他說，用iMEQ指數(shù)分析疾病的發(fā)生率和服務(wù)的人群數(shù)，就能明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人群的疾病譜和復(fù)雜程度，有利于提供更恰當(dāng)?shù)姆?wù)。

　　為界定家庭醫(yī)生服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)

　　我國全科醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一、首都醫(yī)科大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系前主任顧湲教授在我國最早引進(jìn)了國外家庭醫(yī)生/全科醫(yī)學(xué)科，長期從事適合中國國情的全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)以及社區(qū)健康管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范工作，對于全科醫(yī)生體系建設(shè)具有豐富經(jīng)驗。顧湲教授認(rèn)為，張明群的iMEQ指數(shù)涉及全科（或家庭）醫(yī)生、分級診療及區(qū)域協(xié)同模式的建立，特別是對于簽約家庭醫(yī)生的職責(zé)劃定、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)人群提出了可定量的描述方法，將為衛(wèi)生服務(wù)體系的績效考核和激勵，為醫(yī)療保險的科學(xué)測算和支付，以及家庭醫(yī)生的人力資源配備和培養(yǎng)提供科學(xué)、有效管理手段。