醫(yī)改2016：深化醫(yī)改攻堅(jiān)年 加速醫(yī)療行業(yè)優(yōu)勝劣汰

醫(yī)改2016：深化改革攻堅(jiān)年

　　中國網(wǎng)財(cái)經(jīng)12月30日訊(記者 杜丁)2016年，國務(wù)院、國家衛(wèi)計(jì)委、人社部等部門相繼頒布多條醫(yī)改政策、法規(guī)。尤其國務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確了2016年在深化公立醫(yī)院改革、推進(jìn)分級診療制度建設(shè)、鞏固完善全民醫(yī)保體系等方面的醫(yī)改重點(diǎn)工作。醫(yī)改新政不僅加速了醫(yī)療行業(yè)的優(yōu)勝劣汰，也加速了行業(yè)格局的重塑。

　　熱點(diǎn)回放：

　　分級診療制度：

　　政策回顧：今年，在國家衛(wèi)計(jì)委召開的“2015年深化醫(yī)改工作進(jìn)展和2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)”的新聞發(fā)布會上，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年曾表示，構(gòu)建分級診療新的就醫(yī)秩序，或者說分級診療作為一個(gè)制度，是改革當(dāng)中的一個(gè)非常重要的目標(biāo)。“今年我們會把推進(jìn)分級診療工作放在更加突出的位置?！?/p>

　　在今年李克強(qiáng)總理的《政府工作報(bào)告》中也明確提出，要在70%左右的城市開展分級診療試點(diǎn)工作。梁萬年說，分級診療真正構(gòu)建成功之時(shí)，就是醫(yī)改成功之日。

　　個(gè)案：

　　上海：實(shí)行“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

　　上海市通過家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建，推動建立分級診療制度。據(jù)上海市衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處張?zhí)鞎辖榻B，根據(jù)上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革整體推進(jìn)計(jì)劃，上海遴選了65家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與“1+1+1”簽約市級試點(diǎn)單位，2015年11月起正式啟動試點(diǎn)。2016年7月又啟動了第二批121家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“1+1+1”簽約試點(diǎn)。

　　截止今年12月，全市已有超過180家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動“1+1+1”簽約試點(diǎn)，已簽約居民超過100萬人，近階段平均每天新增8000人以上。他透露，明年希望“1+1+1”簽約能夠推廣到上海所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　2011年，上海市開始推進(jìn)家庭醫(yī)生制度簽約試點(diǎn)， 2015年11月份，為了進(jìn)一步推進(jìn)分級診療制度，啟動了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，2016年對這項(xiàng)改革進(jìn)行了具體的實(shí)施開展工作。張?zhí)鞎媳硎?，已簽約“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合的居民門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診近80%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診超過70%，在簽約社區(qū)就診也達(dá)到60%。

　　已啟動簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同步開展“延用處方”政策，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開具“延用處方”11萬張。據(jù)測算，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診診查費(fèi)減免，收費(fèi)低，相關(guān)的報(bào)銷比例更高，所以老百姓在社區(qū)配藥延伸處方，均次自付平均可減少7.03元。

　　據(jù)介紹，所謂的“1+1+1”簽約服務(wù)組合，就是居民在與1位家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級、1家市級醫(yī)院就診。簽約以后，居民可在組合內(nèi)選擇任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，若需至組合外就診必須由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。張?zhí)鞎险f，現(xiàn)階段，簽約居民仍然可以到“1+1+1”之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但是通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診可以獲得一系列優(yōu)惠服務(wù)。“我們希望通過幾年時(shí)間，從老年群體起步，通過漸進(jìn)式方式，使大部分人群都能夠進(jìn)入到分級診療的體系，也建立起科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。”

　　張?zhí)鞎媳硎?，現(xiàn)在的簽約是一個(gè)軟簽約，簽約以后不強(qiáng)制居民一定要固定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診，所以老百姓簽約以后能不能獲得切切實(shí)實(shí)的簽約服務(wù)非常重要。針對這些問題，上海市確立了全市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生的基本服務(wù)項(xiàng)目，制定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)6大類141項(xiàng)基本項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同人群的差異化需求提供以健康為中心的健康評估、健康管理、家庭護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等全程服務(wù)。另外，加強(qiáng)居民健康管理，要求家庭醫(yī)生要把簽約居民按照健康人群、高危人群、患病人群以及疾病的恢復(fù)期人群進(jìn)行分類，分類以后再予以針對性的的健康指導(dǎo)、關(guān)懷以及健康的干預(yù)。

　　張?zhí)鞎媳硎?，目前上海正在探索家庭醫(yī)生對簽約居民醫(yī)保費(fèi)用的管理。

　　公立醫(yī)院改革：

　　政策回顧：隨著《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》于2010年2月2日下發(fā)，中國公立醫(yī)院改革正式開始。2016年以來，城市公立醫(yī)院改革不斷深化，縣級公立醫(yī)院改革全面推開：全國新增100個(gè)試點(diǎn)城市，城市公立醫(yī)院改革擴(kuò)大到200個(gè)城市。

　　北京市從2010年開始將門頭溝區(qū)醫(yī)院確定為本市第一家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院。2012年出臺了《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》，在全國率先啟動大型公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。2012年5月，北京試點(diǎn)開展公立醫(yī)院改革，選取5家市屬醫(yī)院進(jìn)行法人治理運(yùn)行機(jī)制試點(diǎn)、醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)、醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)等。

　　2016年，出臺全市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開實(shí)施方案，取消藥品加成(中藥飲片除外)，建立公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的運(yùn)行新機(jī)制。2016年3月，北京市人民政府印發(fā)《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，列出了2016年北京市城市公立醫(yī)院改革的各項(xiàng)重點(diǎn)工作。包括2016年，重點(diǎn)完善北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院法人治理運(yùn)行機(jī)制；出臺全市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開實(shí)施方案，取消藥品加成(中藥飲片除外)，建立公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的運(yùn)行新機(jī)制。改革醫(yī)院藥事管理制度，探索建立總藥師制度，開展處方負(fù)面清單管理和處方點(diǎn)評；出臺醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位調(diào)控、加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)等方面的指導(dǎo)性文件，研究制定引導(dǎo)中醫(yī)院發(fā)展的指導(dǎo)意見等。

　　個(gè)案：

　　朝陽醫(yī)院：醫(yī)藥分開患者自付費(fèi)用排在三甲醫(yī)院末尾

　　朝陽醫(yī)院和友誼醫(yī)院在北京率先試行醫(yī)藥分開，實(shí)施藥品“零加成”，取消15%的藥品加成和掛號費(fèi)、診療費(fèi)，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

　　據(jù)了解，醫(yī)藥分開后，朝陽醫(yī)院的次均費(fèi)用和患者的自付費(fèi)用在北京市三甲醫(yī)院中排在末尾。截至去年底，朝陽醫(yī)院出院病人例均費(fèi)用僅約1.6萬元，遠(yuǎn)低于北京市平均1.9萬元的水平?；颊咂骄≡喝諒母母锴凹s12天降至8天左右。

　　作為北京市公立醫(yī)院帶頭實(shí)施分級診療改革的首批試點(diǎn)醫(yī)院，北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟自2012年11月7日啟動以來，打造“以朝陽醫(yī)院為核心、一家三級醫(yī)院和兩家二級醫(yī)院為骨干、七家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)”的預(yù)防、治療、康復(fù)一體化分級診療服務(wù)體系，盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200余張床位。

　　目前朝陽醫(yī)院的專科醫(yī)生已與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生結(jié)成“對子”，將為患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和慢阻肺5種慢性病的患者，提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。慢性病患者可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平穩(wěn)治療，一旦病情發(fā)生變化，將及時(shí)轉(zhuǎn)院，由?？漆t(yī)生診治，調(diào)整好后再返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　政策回顧：今年4月，國辦印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確“選擇江蘇省啟東市、安徽省天長市、福建省尤溪縣、青海省互助土族自治縣，開展縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作”。福建省尤溪縣在縣醫(yī)院探索建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，以此調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

　　個(gè)案:

　　尤溪縣醫(yī)院：按一定比例劃分不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)工資額度

　　據(jù)福建省尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈介紹，從2012年4月份開始，尤溪縣在三明市醫(yī)改的總體框架下實(shí)行政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動改革。其中在薪酬制度改革上，從2013年開始，尤溪縣醫(yī)院和三明市22家二級以上醫(yī)院都實(shí)行了院長年薪制和醫(yī)生(技師)年薪制，2015年又將全院在職在崗的護(hù)理、藥劑、行政后勤人員納入目標(biāo)年薪管理，通過工分制來計(jì)算體現(xiàn)。

　　據(jù)介紹，尤溪縣醫(yī)院年度全院工資總額由三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組核定。工資總額統(tǒng)籌考慮保留的基數(shù)工資、當(dāng)年醫(yī)務(wù)性收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入)、市級核定醫(yī)院工資系數(shù)、當(dāng)年院長考核得分和調(diào)節(jié)系數(shù)等因素。

　　另外，劃分不同團(tuán)隊(duì)工資總額。楊孝燈說，醫(yī)院內(nèi)部按一定比例劃分不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)(醫(yī)技、護(hù)理和藥劑、行政后勤)的工資額度，原則上醫(yī)生(技師)團(tuán)隊(duì)占50% 左右；護(hù)理、藥劑團(tuán)隊(duì)占40%左右；行政后勤團(tuán)隊(duì)占10% 左右，每年對各團(tuán)隊(duì)工資額度分配比例根據(jù)人員職稱、人數(shù)變化等情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

　　據(jù)楊孝燈介紹，全院的總工分?jǐn)?shù)與核定的全院工資總額一致，即一個(gè)工分相當(dāng)于一元錢。

　　其中醫(yī)生的工分主要考核兩個(gè)內(nèi)容，一是門診，主任醫(yī)師看一個(gè)病人就是12.5工分，住院醫(yī)師看一個(gè)病人是5工分。二是住院按病種，“三明市從今年開始實(shí)行了醫(yī)保支付方式改革，住院全部按病種定額付費(fèi)，我們醫(yī)生的工分全部按病種工分來計(jì)算?！睏钚粽f，工分病種編碼和住院全病種定額付費(fèi)編碼(DRGs)一樣。

　　尤溪縣醫(yī)院科學(xué)分配年薪，實(shí)行按月預(yù)發(fā)，年終總結(jié)算，每月按照預(yù)算的工分值來進(jìn)行計(jì)算。

　　楊孝燈說，“年薪計(jì)算工分制”避開了原有醫(yī)院薪酬分配與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤的分配模式。工分制考核更合理衡量醫(yī)療項(xiàng)目本身價(jià)值，不再依附收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格來計(jì)算薪酬，實(shí)現(xiàn)原來“按價(jià)取酬”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍戳咳〕辍薄?/p>

　　醫(yī)保跨省就醫(yī)結(jié)算：

　　政策回顧：今年11月18日，國家衛(wèi)生計(jì)生委在北京舉行了新農(nóng)合(城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)簽約儀式，組織遼寧、吉林、黑龍江、海南、四川、貴州、陜西、甘肅八省份簽署了新農(nóng)合(城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議。

　　國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次簽約標(biāo)志著新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)工作試點(diǎn)正式啟動。據(jù)了解，此次省與省之間簽訂的協(xié)議明確了參合省和就醫(yī)省的責(zé)任、義務(wù)，規(guī)范了轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)就醫(yī)、墊付、審核、回款等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。根據(jù)協(xié)議，患者在出院結(jié)報(bào)時(shí)僅需支付個(gè)人自付金額即可出院，新農(nóng)合基金報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地省級新農(nóng)合結(jié)算中心之間進(jìn)行結(jié)算，最后由省級新農(nóng)合結(jié)算中心之間再進(jìn)行清算。

　　今年6月，國家衛(wèi)生計(jì)生委會同財(cái)政部制定了《全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案》，明確提出2016年，要完善國家和省級新農(nóng)合信息平臺，基本建成新農(nóng)合異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)報(bào)，開展新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)報(bào)試點(diǎn)。2017年，基本實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)報(bào)。

　　個(gè)案：

　　四川：實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算

　　今年四川省發(fā)布的《四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》顯示，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保參保率將穩(wěn)定在97%以上。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)定在75%左右。全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，擴(kuò)大跨省醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算范圍。

　　另一方面，四川將結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制。重點(diǎn)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。擴(kuò)大臨床路徑覆蓋面，力爭年底前全部三級醫(yī)院和80%以上二級醫(yī)院開展臨床路徑管理工作。

　　此外，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，開展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策試點(diǎn)。推進(jìn)二級以上公立醫(yī)院全覆蓋參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。