履職回響 落實(shí)有聲｜“智”審“慧”結(jié) 多舉措守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/h1> 2025年02月27日15:41  央視網(wǎng)  

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　　醫(yī)?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，2024年，民革中央向政協(xié)提交了《關(guān)于構(gòu)建“大數(shù)據(jù)+AI”監(jiān)管體系 提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平的提案》。《提案》表示應(yīng)當(dāng)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)管中的應(yīng)用。基于全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，開展醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查和分析應(yīng)用，促進(jìn)監(jiān)管“關(guān)口前移”，不斷提升基金監(jiān)管的專業(yè)化、智能化水平，守護(hù)基金安全。

　　在山東濟(jì)南一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)生王瑞嵐在給一位女性參保人開藥時(shí)，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)彈出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示，可能存在違規(guī)的情況。

　　運(yùn)用智能監(jiān)管系統(tǒng)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置藥品合理使用、藥品政策限定等提醒，實(shí)現(xiàn)對(duì)剛性約束類違規(guī)行為的事前自動(dòng)攔截，就是醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能化的一個(gè)典型案例。

　　“救命錢”醫(yī)保基金如何監(jiān)管，一直是各方關(guān)注的焦點(diǎn)之一。對(duì)此，民革中央與民革河南省委會(huì)聯(lián)合開展了多種形式的專題調(diào)研。

　　在調(diào)研的基礎(chǔ)上，經(jīng)過廣泛的研究論證、征求意見建議、召開專題調(diào)研座談會(huì)等，民革中央最終形成《關(guān)于構(gòu)建“大數(shù)據(jù)+AI”監(jiān)管體系 提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平的提案》。

　　推進(jìn)基金智能化監(jiān)管，對(duì)醫(yī)保部門來說也一直是一個(gè)重點(diǎn)課題。目前，各統(tǒng)籌地都落地實(shí)施應(yīng)用了國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，逐步構(gòu)建起事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制。

　　通過事前剛性條件的篩選后，每天仍有海量結(jié)算信息會(huì)匯聚到醫(yī)保中心等待結(jié)算。事中審核，就是通過更為精準(zhǔn)和細(xì)化的規(guī)則，在結(jié)算前做好智能化監(jiān)管。在浙江杭州，事中審核規(guī)則上線后，會(huì)持續(xù)監(jiān)控運(yùn)行效果，加強(qiáng)審核規(guī)則與臨床實(shí)踐的聯(lián)動(dòng)，及時(shí)完善和優(yōu)化。

　　此外，《提案》中提到，要進(jìn)一步完善全國(guó)統(tǒng)一的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，解決監(jiān)管中全局性、針對(duì)性、敏捷性問題，實(shí)現(xiàn)高效率低成本的監(jiān)管。在國(guó)家醫(yī)保局，工作人員向記者展示了大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)定位欺詐騙保的監(jiān)管系統(tǒng)。

　　國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司李軍稱：“比如說住院篩查模型，主要是針對(duì)一些團(tuán)伙性質(zhì)的違規(guī)行為，比如說今天有一波人在一個(gè)地方住院，過一段時(shí)間又到另外一個(gè)地方住院，這些人是同進(jìn)同出。(記者：這個(gè)如果是在以前像靠人工去篩查的時(shí)候，會(huì)很難把它給找出來嗎？)如果是以前的模式，我們就單個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察的時(shí)候，其實(shí)是很難發(fā)現(xiàn)的，特別是在跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨醫(yī)院、跨省份，這是很難發(fā)現(xiàn)的?！?/p>

　　2024年，通過住院模型篩查發(fā)現(xiàn)的1800余條線索中，中高風(fēng)險(xiǎn)線索基本都被查實(shí)有問題。大數(shù)據(jù)模型可以對(duì)欺詐騙保行為精準(zhǔn)捕捉，精準(zhǔn)打擊。

　　國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮稱：“代表委員的建議提案充分體現(xiàn)了社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的關(guān)心重視?，F(xiàn)在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管的手段發(fā)揮了重要作用，提供了有力的支撐。2024年我們通過異常住院、倒賣醫(yī)保藥品等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過男女檢查、男女用藥、糖化血紅蛋白等大數(shù)據(jù)篩查線索追回醫(yī)保資金近1億元，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元?！?