全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心(ESG辦公室)主任周燕芳：建議大力推廣商業(yè)健康險在公立醫(yī)院一站式結(jié)算 　　

　　中國網(wǎng)財經(jīng)3月5日訊(記者 郭偉瑩) 2025年全國兩會拉開帷幕。全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心(ESG辦公室)主任周燕芳在《關(guān)于支持和引導(dǎo)商業(yè)健康險加快發(fā)展的建議》中指出，大力發(fā)展商業(yè)健康險、做大商保籌資規(guī)模，成為全社會共識和當(dāng)務(wù)之急。

　　周燕芳建議，明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中的重要支柱作用；大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結(jié)算，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對商保支付的感知度；進(jìn)一步發(fā)揮好稅收優(yōu)惠和醫(yī)保個賬政策的引導(dǎo)作用；支持發(fā)展企業(yè)健康險和中高端醫(yī)療；為商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)支持。

　　加快發(fā)展商業(yè)健康險非常有必要

　　周燕芳指出，發(fā)展商業(yè)健康險有利于緩解醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行壓力，減輕居民個人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高品質(zhì)個性化醫(yī)療服務(wù)，并推動生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

　　(一)基本醫(yī)保支出快速增長，收支平衡承壓。根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，2024年，全國基本醫(yī)?；鹂偸杖?.48萬億元，同比增長4.4%；總支出2.97萬億元，同比增長5.5%，高于收入增速。全國醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余0.47萬億元，統(tǒng)籌基金累計結(jié)存3.87萬億元。全國居民醫(yī)保收入中超過六成來自財政補(bǔ)貼，而參保人員連續(xù)5年下降，部分省市的居民醫(yī)?；甬?dāng)期出現(xiàn)缺口。隨著老齡化進(jìn)程快速推進(jìn)，醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)計仍將不斷增長，不斷縮小的收入與支出剪刀差，增加了基本醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行壓力。

　　(二)個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)居高不下，自主選擇空間不足。截至2023年，老百姓在醫(yī)院的直接醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)到5.7萬億，十年復(fù)合增速達(dá)到10%。其中，個人現(xiàn)金支付在直接醫(yī)療費(fèi)用中的占比居高不下，十年來占比維持在40%以上，個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，亟待通過商業(yè)健康險等多層次醫(yī)療保障減輕個人壓力。同時，隨著醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，面對好醫(yī)好藥等品質(zhì)治療手段，患者的自主選擇空間進(jìn)一步壓縮，醫(yī)療體驗感受不佳。

　　(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極尋求非醫(yī)保支付方。長期以來，基本醫(yī)保是我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要支付方。隨著DRG/DIP改革持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院需要適應(yīng)醫(yī)保的嚴(yán)格管控，醫(yī)療服務(wù)收入增長受到制約，亟待引入商業(yè)健康險等非醫(yī)保支付方。部分大型三甲公立醫(yī)院已經(jīng)成立了商?？?，專門對接商業(yè)健康險業(yè)務(wù)，為患者提供多層次醫(yī)療保障方案。

　　(四)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展亟待引入多元支付力量。中國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模超過1600醫(yī)院，其中基本醫(yī)保是創(chuàng)新藥械最大的支付方，醫(yī)保基金支付約710億元，占比44%。創(chuàng)新藥械市場規(guī)模預(yù)計仍將高速增長，在基金運(yùn)行平衡壓力下，“?；尽钡闹贫榷ㄎ缓汀耙允斩ㄖА钡幕I資原則，決定其無力持續(xù)為定價高昂的藥品埋單。單靠醫(yī)?；痣y以支持創(chuàng)新藥研發(fā)，需要進(jìn)一步拓展多元化支付手段，商業(yè)健康險成為重要落腳點(diǎn)之一。根據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》估算，2024年商業(yè)健康險針對創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，三年復(fù)合增長率達(dá)103%。

　　仍存在參保獲得感不強(qiáng)等問題

　　周燕芳指出，當(dāng)前，商業(yè)健康險發(fā)展存在定位不清、獲得感不強(qiáng)、產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新不足等困難，有必要進(jìn)一步從政策層面給予支持，推動商業(yè)健康險在降低個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)和支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展上發(fā)揮更大作用。

　　(一)商業(yè)健康險的發(fā)展定位不清晰。我國多層次醫(yī)療保障體系尚未建成，基本醫(yī)保長期以來作為主要醫(yī)療支付方，商業(yè)健康險作在多層次醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充地位未被確認(rèn)。2023年，我國商業(yè)健康險保費(fèi)收入達(dá)到9735萬元，其中直接提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療險約占40%，政府主導(dǎo)的大病、惠民保、長護(hù)等政策性醫(yī)療險規(guī)模約為1200億元左右，真正意義上的商業(yè)醫(yī)療險僅2500億左右。同時，隨著政府對于惠民?！暗烷T檻、低保費(fèi)、高保額、既往癥可參保”等特點(diǎn)的大力宣傳，構(gòu)成了老百姓對于商業(yè)健康險產(chǎn)品的片面認(rèn)知，觀念上仍舊依賴醫(yī)保的保障。

　　(二)商業(yè)健康險的參保獲得感不強(qiáng)。從理賠端看，2023年我國商業(yè)健康險賠付金額為3848億元，其中醫(yī)療險賠付2700億元，約為基本醫(yī)療保險支出的十分之一。商業(yè)健康險雖已具備了一定的醫(yī)療支付規(guī)模，但由于理賠款事后支付給參保人，而非直接支付到醫(yī)院端，導(dǎo)致醫(yī)院對于商保支付的感知不強(qiáng)。同時，由于缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)的對接與支持，保險公司在產(chǎn)品設(shè)計和定價上趨向保守，醫(yī)療險大多以一年期產(chǎn)品為主，健康人群購買后的由于往往沒有理賠，獲得感低，影響了投保意愿。

　　(三)商業(yè)健康保險產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新缺乏支撐。由于缺乏醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)共享機(jī)制，商業(yè)健康險產(chǎn)品設(shè)計缺乏精準(zhǔn)定價依據(jù)，商保公司的產(chǎn)品創(chuàng)新和風(fēng)控能力受到抑制，商保產(chǎn)品的同質(zhì)化嚴(yán)重。同時，由于商保缺乏與醫(yī)療服務(wù)供給方的管控力和議價能力，使得商保無法提供專屬醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和差異化醫(yī)療服務(wù)，無法真正有效地為參保人提供全流程健康管理服務(wù)，也就不能通過提升參保人的健康水平，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用地有效管控。

　　(四)支持商業(yè)健康險發(fā)展的政策尚在探索，作用面尚小。近年來，政府積極鼓勵商業(yè)健康險發(fā)展，推出了諸多支持舉措。上海在創(chuàng)新方面走在全國前列，政府通過在“隨申辦”上建立“保險碼”商保專區(qū)，支持醫(yī)保個賬在線支付商保保費(fèi)，幫助減少保險銷售中間成本。同時，“一碼通賠”服務(wù)已經(jīng)接通上海醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)與保險公司系統(tǒng)的直連，并于去年9月啟動12家試點(diǎn)三甲醫(yī)院的“醫(yī)保+商保”同步結(jié)算服務(wù)。截至去年末，試點(diǎn)醫(yī)院簽約授權(quán)的人數(shù)約1200人，共有181單醫(yī)保商保同步結(jié)算交易。此外，上海還積極推動醫(yī)保數(shù)據(jù)開放共享，助力商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)，去年已支持9款產(chǎn)品開發(fā)上線。但這些探索嘗試對于商保的助推作用尚未充分顯現(xiàn)，如直賠服務(wù)的知曉度低、產(chǎn)品接通數(shù)量少、簽約授權(quán)流程復(fù)雜導(dǎo)致服務(wù)尚未更大范圍推廣，同時由于醫(yī)療醫(yī)保數(shù)據(jù)安全保護(hù)考慮，上海醫(yī)保數(shù)據(jù)的使用審批流程長，能夠借力開發(fā)的商保產(chǎn)品數(shù)量低于預(yù)期。

　　建議推廣一站式結(jié)算、支持發(fā)展企業(yè)健康險和中高端醫(yī)療

　　(一)建議明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中的重要支柱作用。明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中第三層保障地位，明確對基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充作用，相關(guān)要求建議寫入《醫(yī)療保障法》。鼓勵商保與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，商保產(chǎn)品應(yīng)聚焦自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，形成與基本醫(yī)保互補(bǔ)銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用留出空間，加大對商保發(fā)展的支持力度。

　　(二)建議大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結(jié)算，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對商保支付的感知度。推進(jìn)醫(yī)保商保同步結(jié)算既有助于降低商業(yè)健康險的理賠成本，提升賠付水平，促進(jìn)商業(yè)健康險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，也能提高商保在醫(yī)院端的感知度，從而激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接商保的積極性，更好地滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求。建議參照上海，由各地政府牽頭搭建醫(yī)保商保直賠平臺，商保機(jī)構(gòu)直接將賠款劃撥至醫(yī)院端，既有效緩解了個人和醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力，也使得醫(yī)院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商?？蛻衾碣r體驗。同時，持續(xù)擴(kuò)大直賠醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，豐富直賠產(chǎn)品類型，提高商保直賠服務(wù)的使用率。

　　(三)建議進(jìn)一步發(fā)揮好稅收優(yōu)惠和醫(yī)保個賬政策的引導(dǎo)作用。一是加大商業(yè)健康險稅優(yōu)政策的宣傳，可參照上海，由政府明確企業(yè)為全體員工購買“短期團(tuán)體商業(yè)健康保險”納入5%企業(yè)所得稅稅前列支的操作辦法，提高政策的知曉度，以及企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險的積極性。二是提升醫(yī)保個賬購買商業(yè)健康險的便捷度。進(jìn)一步加大醫(yī)保個賬購買商業(yè)健康險的宣傳力度，政府公共平臺和保司官方平臺均可開放投保入口，并進(jìn)一步明確醫(yī)保個賬產(chǎn)品的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加快審批速度，豐富產(chǎn)品選擇空間。

　　(四)建議支持發(fā)展企業(yè)健康險和中高端醫(yī)療。我國的商業(yè)健康險以個人購買為主，企業(yè)員福保險發(fā)展較為緩慢，增長空間較大。建議進(jìn)一步鼓勵企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險，滿足中高收入人群對于高品質(zhì)醫(yī)療的更高需求，更好地為企業(yè)留住人才。同時，建議鼓勵醫(yī)院特需、國際醫(yī)療部為商業(yè)健康險提供差異化服務(wù)，有效支持商保中高端健康險差異化產(chǎn)品定位，并通過系統(tǒng)對接和“一站式”結(jié)算，提升商?？蛻衾碣r體驗。

　　(五)建議為商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)支持。了解各地區(qū)、各年齡段、各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費(fèi)用，是商保公司健康險產(chǎn)品定價的基礎(chǔ)。建議進(jìn)一步推動醫(yī)保、醫(yī)療和商保之間的數(shù)據(jù)共享，以便更精準(zhǔn)地產(chǎn)品定價和風(fēng)險管控。同時鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和商保公司建立風(fēng)險共擔(dān)、利益共享機(jī)制，共同推動創(chuàng)新型商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)。