全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心主任周燕芳：建議優(yōu)化康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付方式 破解康復(fù)醫(yī)療服務(wù)“三高兩低”局面

　　中國網(wǎng)財(cái)經(jīng)3月4日訊(記者 郭偉瑩) 今日起，2024年全國兩會將正式拉開帷幕。中國網(wǎng)財(cái)經(jīng)記者獲悉，全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心主任周燕芳帶來多份議案。其中一份聚焦在優(yōu)化康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付方式。

　　周燕芳指出，隨著人口老齡化加速及慢性病患者、殘疾人口數(shù)量逐年上升，中國康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求持續(xù)上升。由于未能建立較為合理的急性期康復(fù)、中長期康復(fù)的支付方式，導(dǎo)致部分康復(fù)患者被分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院等問題，影響患者治療效果的同時(shí)，也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

　　現(xiàn)有支付政策下的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，普遍呈現(xiàn)‘三高兩低’的局面，即患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)高、致殘率高、反復(fù)住院率高及報(bào)銷水平低、獲得感與滿意度低。針對康復(fù)醫(yī)療支付中存在的問題，建議擴(kuò)大康復(fù)醫(yī)保支付范圍，優(yōu)化康復(fù)醫(yī)療支付模式。

　　我國康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付的現(xiàn)狀分析

　　1.大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是應(yīng)對老齡化的重要舉措

　　我國是世界上老年人口規(guī)模最大的國家?？祻?fù)醫(yī)療是恢復(fù)和保存身體功能水平的一種綜合性服務(wù)，可以幫助改善老年人的身體功能和自主生活能力，減輕疾病和痛苦，減少醫(yī)療支出，提高生活質(zhì)量，在老年健康服務(wù)中具有不可替代的作用。同時(shí)，由于康復(fù)醫(yī)療有效改善患者機(jī)體功能，使其快速回歸正常生活，不僅節(jié)省了對醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的占用，同時(shí)還增加社會生產(chǎn)力。大力發(fā)展康復(fù)醫(yī)療既是提高廣大老年人生活福祉的需要，也順應(yīng)了經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的趨勢，是積極應(yīng)對人口老齡化、培育銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新動能、推動高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。

　　2.我國康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付水平低，支付方式不合理

　　納入醫(yī)保范圍的康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目逐步增加，但還存在項(xiàng)目少、價(jià)格低的問題。自康復(fù)醫(yī)學(xué)在中國發(fā)展以來，很長一段時(shí)間內(nèi)，康復(fù)醫(yī)療缺少完善的支付體系支撐。2010年，《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》把以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動療法等 9 項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍；2016年，《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》，新增20項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。當(dāng)前納入醫(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目超過一萬個(gè)，但納入醫(yī)保支付范圍的康復(fù)項(xiàng)目只有29項(xiàng)。納入醫(yī)保的康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量少且價(jià)格過低，是限制康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵因素。

　　康復(fù)醫(yī)療支付方式從項(xiàng)目付費(fèi)發(fā)展至床日付費(fèi)，部分地區(qū)探索DRG付費(fèi)，都是只支付服務(wù)不支付療效，存在一定缺陷。

　　2017 年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出對于精神病、安寧療護(hù)、康復(fù)醫(yī)療等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。由于床日的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，容易倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用降低成本的方式來獲得經(jīng)濟(jì)利益。

　　2020年《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出要推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。以疾病診斷為綱的支付方式，使得付費(fèi)方式與康復(fù)治療結(jié)果沒有關(guān)系。例如一位心肌梗死的患者，如果DRG定位的標(biāo)桿值是2萬元，治療結(jié)束后，不管患者是獨(dú)立行走出院，還是坐著輪椅出院，抑或是在醫(yī)院去世出不了院，醫(yī)保支付的費(fèi)用都是2萬元。顯然，這種支付機(jī)制很難對醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生制約或者激勵(lì)作用。

　　盡管國家醫(yī)保局于2019年印發(fā)的文件中，明確提出DRG付費(fèi)較適用于急性住院病例，不適用于康復(fù)病例、精神類疾病、需要長期住院的病例等，但部分省市地區(qū)仍在推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療的DRG付費(fèi)。

　　美國康復(fù)醫(yī)療支付發(fā)展及借鑒意義

　　1.美國康復(fù)醫(yī)療整體滲透率高，規(guī)模大

　　美國康復(fù)醫(yī)療整體滲透率高，在人均康復(fù)費(fèi)用、康復(fù)技師占比、康復(fù)輔助服務(wù)率等方面均領(lǐng)先于我國。2021年，美國人均康復(fù)治療費(fèi)用為80美元，而我國僅為7.25美元，不足十分之一；康復(fù)治療師人群比例美國為5人/10萬人，我國僅為0.4人/10萬人，不足十分之一；康復(fù)輔具的使用率美國為82%，我國僅為7.3%，整體不足十分之一。

　　2.美國康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付方式從服務(wù)付費(fèi)—設(shè)置上限—FRGs，支付方式逐漸公平合理

　　美國康復(fù)醫(yī)療支付方式的改良與創(chuàng)新對康復(fù)醫(yī)療的發(fā)展起到重要推動作用。

　　1965年-1982 年：按服務(wù)付費(fèi)，操作方便、適用性強(qiáng)，容易調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，但易刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)療行為難以規(guī)范，醫(yī)療費(fèi)用難以控制。

　　1983年-2002 年：為了控制醫(yī)保支出，對急性病采取 DRGs定額預(yù)付制，對康復(fù)醫(yī)療采取稅收公平和財(cái)政責(zé)任法案上限制。在此制度下，綜合性醫(yī)院和急診醫(yī)院為了盡可能地加快周轉(zhuǎn)，將患者轉(zhuǎn)入非急性病或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大了三級以下康復(fù)醫(yī)院的供給；另一方面由于康復(fù)醫(yī)療仍采用服務(wù)項(xiàng)目制(康復(fù)的醫(yī)保支付額度隨服務(wù)項(xiàng)目增加而增加)，醫(yī)院為了獲得更多的費(fèi)用補(bǔ)償，大力擴(kuò)充康復(fù)床位或新建康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，康復(fù)醫(yī)療供給進(jìn)一步提升，在 DRGs 實(shí)施后10 年內(nèi)，康復(fù)床位數(shù)量翻了一番。

　　2002 年以后：采用以“患者功能狀態(tài)”為分類依據(jù)的預(yù)付制 FRGs ，讓康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付更公平合理。FRGs 和 DRGs 同屬病例組合分類方法，但兩者最顯著區(qū)別為：FRGs 以患者功能為單位計(jì)算定額，DRGs 以疾病診斷為單位計(jì)算定額，相較 DRGs，F(xiàn)RGs 不僅考慮到患者功能狀況，結(jié)合全國平均費(fèi)用和時(shí)間，同時(shí)還考慮機(jī)構(gòu)性質(zhì)等因素，使支付更加客觀、公平和人性化，較好地實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量控制的雙重目的，兼顧醫(yī)?；既嚼?。為有效支持康復(fù)醫(yī)療以FRGs為基礎(chǔ)的預(yù)付制，美國以“康復(fù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫”(Data System for Medical Rehabilitation, UDSMR)為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)出“獨(dú)立功能量表”(Function Independent Measure, FIM)。

　　FRGs目前已在美國1400所醫(yī)院應(yīng)用，患者記錄已經(jīng)超過百萬，在加拿大、墨西哥、法國、以色列、南非、澳大利亞、韓國、日本、香港等國家和地區(qū)均得到了推廣。相關(guān)研究表明，功能相關(guān)分類支付辦法更加適合康復(fù)醫(yī)療的特點(diǎn)，制定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)是可行和科學(xué)的。

　　建議優(yōu)化康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付方式

　　1.進(jìn)一步擴(kuò)大康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付范圍

　　現(xiàn)階段我國康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目各地情況并不統(tǒng)一，康復(fù)發(fā)達(dá)地區(qū)基本已經(jīng)完成29個(gè)康復(fù)治療項(xiàng)目納入醫(yī)?；鹬Ц叮杂胁糠值貐^(qū)還未實(shí)現(xiàn)基本康復(fù)治療項(xiàng)目的醫(yī)?；鹬Ц?，建議加快基本29項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍的政策執(zhí)行力度。

　　此外，為滿足老年人日益增長的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，建議將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，逐步增加納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍后，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算醫(yī)保起付線。同時(shí)，推進(jìn)按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)、按床日等多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，并增加納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目。

　　2.開展基于功能分類(FRGs)的康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付試點(diǎn)

　　建議在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、醫(yī)療信息化發(fā)展程度較高的地區(qū)(長三角、珠三角、寧夏自治區(qū))，圍繞康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支出比例較高的病種(腦卒中神經(jīng)康復(fù))，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委和醫(yī)保局牽頭，開展基于功能分類(FRGs)的康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付試點(diǎn)。試點(diǎn)圍繞康復(fù)類疾病患者住院按功能分類付費(fèi)，按康復(fù)醫(yī)療段別劃分、康復(fù)功能分組、功能付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)考核機(jī)制等方面進(jìn)行積極探索，提煉在全國可借鑒推廣的康復(fù)類疾病患者住院“功能分類”付費(fèi)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

　　此外，建議同步建設(shè)以ICF為基礎(chǔ)的功能評價(jià)體系，建立患者功能數(shù)據(jù)庫和大數(shù)據(jù)智能分析系統(tǒng)，形成實(shí)施流程規(guī)范。我國可參考應(yīng)用WHO頒布的國際功能分類編碼(ICF)，調(diào)整一些參數(shù)、權(quán)重，據(jù)此形成中國自己的功能評價(jià)體系。

　　3.探索適合居家長期康復(fù)護(hù)理的醫(yī)保支付方式

　　急性后期覆蓋的時(shí)間范圍很長，可以分為早期康復(fù)和中長期康護(hù)，兩個(gè)不同的階段針對住院康復(fù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)/居家康養(yǎng)也需要實(shí)行不同的支付方式，這與它們所針對的康復(fù)患者所處康復(fù)階段不同有關(guān)。FRG(功能相關(guān)分類法)適用于急性期治療之后的早期康復(fù)，這個(gè)階段患者的住院病程較短，治療的目標(biāo)和結(jié)果都較為明確，在這種情況下，對整個(gè)治療周期實(shí)行打包支付，可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取比較經(jīng)濟(jì)的方式來改善患者的功能狀態(tài)，并且不會延長患者住院時(shí)間，進(jìn)而提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

　　但針對社區(qū)康復(fù)和居家康復(fù)的，這個(gè)階段患者的病程較長、治療周期較長，短期內(nèi)難以獲得明確的治療結(jié)果，日均費(fèi)用較為穩(wěn)定。建議針對社區(qū)居家場景的中長期康復(fù)進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革的探索，以功能評估為核心，根據(jù)功能狀態(tài)(包括運(yùn)動功能、感知功能、認(rèn)知功能、吞咽功能等)來進(jìn)行支付?？蓞⒄赵诿绹谥虚L期康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域相對成熟的PDPM(患者導(dǎo)向模型)基礎(chǔ)上，探索建立適合中國醫(yī)療環(huán)境的支付模式。