「2021年兩會」全國人大代表、中國太保壽險上海分公司副總經(jīng)理周燕芳：建議明確“惠民?！睒I(yè)務(wù)定位 納入商業(yè)健康保險監(jiān)管范疇

　　中國網(wǎng)財(cái)經(jīng)3月4日訊(記者 郭偉瑩) 2021年全國兩會如期舉行。中國網(wǎng)財(cái)經(jīng)記者了解到，全國人大代表、中國太保壽險上海分公司副總經(jīng)理周燕芳帶來了一份關(guān)于推動“惠民保”城市定制型醫(yī)療保險高質(zhì)量發(fā)展的建議。

　　周燕芳指出，截至2021年1月20日，惠民保已在全國24個省/自治區(qū)/直轄市范圍內(nèi)開展，覆蓋人群超過2500萬擁有基本醫(yī)保的參保人。從落地情況看，目前惠民保發(fā)展面臨如下兩大難題：

　　(一)“惠民保”的普惠性和公平性有待改善

　　從落地情況看，惠民保參保率較低且存在區(qū)域不均衡現(xiàn)象。目前大部分地區(qū)“惠民保”參保率在1%-15%之間，平均約在10%左右，低的地區(qū)甚至不足5%，普惠性尚未能實(shí)現(xiàn)。

　　從保障水平來看，能夠獲得惠民保報(bào)銷的人群較為有限?；菝癖Ｃ赓r額多為2萬元，抬高了賠付的門檻。雖然產(chǎn)品不限健康狀況均可投保，但合同規(guī)定了不同種類的除外既往癥，這些導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不予賠付。

　　從參與主體上看，準(zhǔn)入及服務(wù)流程缺少標(biāo)準(zhǔn)化，承保、服務(wù)主體良莠不齊導(dǎo)致服務(wù)品質(zhì)差異較大。

　　(二)“惠民保”業(yè)務(wù)的發(fā)展可持續(xù)應(yīng)引起重視

　　早在2005年就有部分基本醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)以購買商業(yè)保險的方式提供封頂線以上的補(bǔ)充醫(yī)療保障，但是經(jīng)過一輪的大起大落之后并未行成一個可持續(xù)的商業(yè)保險運(yùn)行模式。如今惠民保的參保率與彼時全員參保的自負(fù)補(bǔ)充和高額補(bǔ)充醫(yī)療保險相比，差距巨大，其持續(xù)經(jīng)營的風(fēng)險性值得政府部門、商業(yè)保險公司關(guān)注。

　　一是產(chǎn)品定價機(jī)制的合理性有待提升。事實(shí)上城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險短時間內(nèi)的快速發(fā)展帶來了激烈的市場競爭，同時由于缺少完善的數(shù)據(jù)共享機(jī)制和數(shù)據(jù)支持，導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象明顯，產(chǎn)品的責(zé)任設(shè)計(jì)并未普遍以城市醫(yī)保政策和數(shù)據(jù)分析為依據(jù)，使得產(chǎn)品定價的合理性尚有待商榷。

　　二是從參保主體來看，帶病、高齡人群集中，存在逆向選擇風(fēng)險。目前，惠民保的參保人員平均年齡在45周歲左右，部分地區(qū)50周歲以上占比近一半，帶病、高齡等高風(fēng)險人群較為集中，存在較高的逆選擇風(fēng)險。

　　三是政府部門參與主體和職責(zé)定位不清晰?；菝癖I(yè)務(wù)多由政府指導(dǎo)和參與，眾多的指導(dǎo)主體容易造成多頭管理。另一方面政府參與深度不一。

　　結(jié)合目前惠民保在各地運(yùn)行過程中存在的問題和風(fēng)險，周燕芳建議在以下幾個方面進(jìn)行規(guī)范和完善：

　　(一)明確業(yè)務(wù)定位，從政府定制轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌龌\(yùn)作

　　惠民保業(yè)務(wù)作為業(yè)態(tài)創(chuàng)新和制度創(chuàng)新，處于發(fā)展初期，模式尚不成熟，處于現(xiàn)有法律法規(guī)的模糊地帶?；菝癖I(yè)務(wù)介于補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險之間，應(yīng)盡快明確其業(yè)務(wù)定位，建議從基本醫(yī)保的補(bǔ)充保險，轉(zhuǎn)為強(qiáng)調(diào)是個人自愿購買的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，納入商業(yè)健康保險的監(jiān)管范疇。

　　(二)形成惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的制度支撐

　　首先，出臺相關(guān)文件規(guī)范惠民保業(yè)務(wù)的開展。從服務(wù)民生保障、強(qiáng)化可持續(xù)經(jīng)營和開展專業(yè)服務(wù)等出發(fā)，出臺規(guī)范性文件。一是要明確參與主體的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，從經(jīng)營長期健康險和大病保險的要求，設(shè)置行業(yè)主體準(zhǔn)入門檻。二是完善準(zhǔn)入退出機(jī)制，制定中長期規(guī)劃和設(shè)計(jì)，建立年度項(xiàng)目評估制。三是明確保本微利的原則，運(yùn)用醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)定價，建立費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制，落實(shí)惠民的產(chǎn)品定位，實(shí)現(xiàn)對參保人的廣覆蓋，避免出現(xiàn)普遍性虧損。四是規(guī)避市場惡性競爭，適當(dāng)加強(qiáng)政府對當(dāng)?shù)厥袌龅闹卫?，同一城市盡量在同一時期只上線一款城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，避免行業(yè)惡性競爭和消費(fèi)者選擇困惑。

　　其次，推進(jìn)醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)共享，為科學(xué)定價形成數(shù)據(jù)支撐。打通社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險公司及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)壁壘，通過系統(tǒng)對接實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)通，支持惠民保業(yè)務(wù)的產(chǎn)品定價和風(fēng)險管控，助力險企加強(qiáng)疾病知識庫、風(fēng)險模型、參保人健康管理能力和體系建設(shè)，提升項(xiàng)目可持續(xù)性。同時，推動商業(yè)保險公司理賠結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算系統(tǒng)的對接，提高惠民保參保人的理賠結(jié)算效率，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、職工醫(yī)療互助、優(yōu)撫待遇及商業(yè)醫(yī)療保險的一站式結(jié)算。

　　最后，配合區(qū)域一體化及醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的提高，探索區(qū)域型城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險。針對津京冀、長三角、粵港澳等國家戰(zhàn)略重點(diǎn)區(qū)域，探索區(qū)域型惠民類補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品和服務(wù)，并進(jìn)一步做好異地便民理賠和協(xié)查經(jīng)辦的嘗試，保障參保人分享區(qū)域一體化紅利。