在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，社會(huì)保障制度建設(shè)也面臨新常態(tài)。

　　當(dāng)前，社會(huì)保障事業(yè)正處在一個(gè)新的發(fā)展起點(diǎn)，一方面是經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)對(duì)社會(huì)保障制度建設(shè)必然帶來新的影響;另一方面是城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段，這個(gè)階段最顯著的特征是我國(guó)已經(jīng)步入了全民保障。

　　據(jù)國(guó)家有關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，到2013年底，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保人數(shù)達(dá)到8.2億，全國(guó)已有超過2億人在按月領(lǐng)取養(yǎng)老金;城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城居醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)超過13億;社會(huì)救助制度實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋。下一步，需要認(rèn)真分析經(jīng)濟(jì)新常態(tài)和全民保障新形勢(shì)下的新情況、新問題，有針對(duì)性研究一些新政策、新措施。

　　經(jīng)濟(jì)增速放緩

　　可能影響社保投入增長(zhǎng)

　　在過去這些年的經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展下，國(guó)家財(cái)力增強(qiáng)，在社會(huì)保障等民生事業(yè)上投入很大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2013年底，中央財(cái)政累計(jì)安排城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度補(bǔ)助資金1960億元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金4142億元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金765億元，農(nóng)村最低生活保障制度補(bǔ)助資金2195億元，年均分別增長(zhǎng)191.9%、78.1%、121.6%、65.3%，均遠(yuǎn)高于財(cái)政支出增長(zhǎng)速度。近五年來，中央財(cái)政安排職工的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)助資金12487億元，安排解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金509億元。

　　隨著經(jīng)濟(jì)增速的放緩，公共財(cái)政收入增速降低，2013年的公共財(cái)政收入增速10.20%，與2010年時(shí)的21.28%、2011年時(shí)的25.00%相比大幅下降。特別是地方財(cái)政在前些年的快速發(fā)展中收入主要來自土地出讓和資源開發(fā)，由于增長(zhǎng)方式的調(diào)整和變化，地方“不差錢”的年代已經(jīng)過去了，而社保制度建設(shè)還處在初創(chuàng)時(shí)期，一方面現(xiàn)有的待遇水平由于福利剛性難以下調(diào)，另一方面現(xiàn)在的投入還遠(yuǎn)沒有到位，所以各級(jí)政府面臨著很大的社會(huì)保障支出壓力。

　　結(jié)構(gòu)調(diào)整時(shí)期部分困難企業(yè)參保繳費(fèi)能力可能受到影響。企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)困難直接影響到參保繳費(fèi)的穩(wěn)定性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)人數(shù)達(dá)3064萬人，比上年增長(zhǎng)12.7%，中斷繳費(fèi)人數(shù)的增速高于參保人數(shù)增速7.1個(gè)百分點(diǎn)。估計(jì)未來幾年社會(huì)保險(xiǎn)的脫保、斷?，F(xiàn)象還會(huì)持續(xù)。

　　養(yǎng)老、醫(yī)療的支出壓力將越來越大。養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇水平的不斷提高和人口老齡化加快對(duì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收支平衡形成較大壓力。職工的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)十年提高，2014年人均月養(yǎng)老金水平達(dá)到2000多元。由于尚未建立待遇正常調(diào)整機(jī)制，待遇調(diào)整主要依靠行政決定，沒有遵循養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的精算平衡，這給各地基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的收支平衡帶來很大壓力，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金當(dāng)期收不抵支省份數(shù)量增多。如果不考慮中央財(cái)政補(bǔ)助資金，2013年全國(guó)有19個(gè)省級(jí)統(tǒng)籌單位當(dāng)期養(yǎng)老金出現(xiàn)收不抵支。

　　除了當(dāng)期的收支壓力，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)了變化，老齡化的速度在未來20年將大幅加快，2030年會(huì)達(dá)到2.3億人。這決定了今后我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的收支平衡壓力將持續(xù)加大。

　　不容忽視的還有，醫(yī)療消費(fèi)水平的過快增長(zhǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的普遍過快提高形成醫(yī)?；鸬陌踩[患。近年來醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)很快，衛(wèi)生總費(fèi)用從2001年的5026億元增長(zhǎng)到2012年的27847億元，2013年全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，其中22個(gè)地區(qū)的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余出現(xiàn)赤字。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到108個(gè)。

　　還應(yīng)該看到，由于我國(guó)長(zhǎng)期以來存在的城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差距以及社會(huì)保險(xiǎn)制度建立初期采取的因地制宜、先易后難、地方統(tǒng)籌等政策，形成了以人、以地區(qū)劃分的不同制度及待遇標(biāo)準(zhǔn)，也就是今天說的制度碎片化，這是制度建立過程中不可避免的，要承認(rèn)它，更要正視并逐步地解決。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，應(yīng)該研究建立統(tǒng)一的覆蓋全體國(guó)民的基本保障制度，國(guó)民無論什么身份和地域，都享有同樣的基本保障。本文來源：瞭望觀察網(wǎng)

　　另一方面，應(yīng)充分地認(rèn)識(shí)到，主要靠政府財(cái)政支撐的社會(huì)保險(xiǎn)制度本身就缺乏可持續(xù)性，要合理地確定國(guó)家、用人單位和個(gè)人的責(zé)任。

　　應(yīng)更加重視基金安全

　　首先，提高資金使用效率。有些地方只注重提高養(yǎng)老、醫(yī)療等社會(huì)保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)統(tǒng)籌基金的收支平衡重視不夠;一些地方只注重普遍性地提高待遇標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)真正需要保障的人群重視不夠，如醫(yī)療保險(xiǎn)，無論大病小病同樣提高報(bào)銷比例，對(duì)重大疾病、費(fèi)用高的老年病慢性病等的傾斜支付政策不夠。

　　其次，實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。2013年底職工的五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余4.2萬億元，加上城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的基金結(jié)余共約4.6萬億元。2007年至2013年社?；鹉昃找媛手贿_(dá)到2.2%，遠(yuǎn)低于同期居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)3.8%的漲幅，資金貶值嚴(yán)重。造成社保基金貶值的原因：一是投資渠道狹窄。各地購(gòu)買的國(guó)債數(shù)額有限，90%以上的社保資金都是以銀行存款形式存在，其中活期存款接近一半。二是尚未建立專業(yè)化的投資體制和市場(chǎng)化的運(yùn)營(yíng)機(jī)制。根據(jù)國(guó)務(wù)院和省級(jí)政府在社會(huì)保障上的事權(quán)劃分，下一步應(yīng)明確相應(yīng)的職責(zé)和投資權(quán)限，研究設(shè)立相應(yīng)的資金管理機(jī)構(gòu)，行使委托人職責(zé)，制定投資決策。

　　第三，優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)合的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)構(gòu)。十八屆三中全會(huì)決定已經(jīng)提出要“完善養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶”，鑒于做實(shí)個(gè)人賬戶試點(diǎn)過程中面臨的困難，建議明確養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶不再要求做實(shí)，實(shí)行名義賬戶制，提高個(gè)人賬戶的記賬利率，健全多繳多得的激勵(lì)機(jī)制。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例也需要調(diào)整。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2013年底，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)余資金3272億元，占基金累計(jì)結(jié)余的40%。另一方面，盡管這些年醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例提高很多，但個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)占全部醫(yī)療費(fèi)用的比例仍高達(dá)50%左右。當(dāng)然，這和近年來醫(yī)療消費(fèi)水平增長(zhǎng)過快有直接的關(guān)系，但“看病貴”和個(gè)人賬戶大量結(jié)余并存的現(xiàn)象值得研究。從提高基金使用效率和解決一些地方統(tǒng)籌基金收不抵支的現(xiàn)實(shí)困難考慮，比較穩(wěn)妥的解決方案是減少劃入個(gè)人賬戶的資金，相應(yīng)地提高統(tǒng)籌基金的支付能力。同時(shí)，研究適當(dāng)放寬政策規(guī)定的支付范圍，如提高或取消封頂線等，這樣不僅有利于實(shí)現(xiàn)基金的收支平衡，也有利于緩解看病貴的問題。

　　第四，加強(qiáng)基金的精算管理。全國(guó)有多少統(tǒng)籌地區(qū)是用精算制度來確定醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)和基金收支的呢?恐怕不多。近十年來，包括養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，多半都是行政意志和經(jīng)驗(yàn)判斷的決定。每當(dāng)基金出現(xiàn)緊張狀況，只能通過加強(qiáng)擴(kuò)面征繳或財(cái)政補(bǔ)助來彌補(bǔ)基金缺口。所以總體上看，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)管理還是一種比較粗放的行政管理模式，和規(guī)范的、科學(xué)的保險(xiǎn)管理模式相比還有很大的差距。二十年來，我們已經(jīng)掌握了大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，如收入增長(zhǎng)、人口壽命、地方疾病譜以及和醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等，現(xiàn)在的關(guān)鍵是要轉(zhuǎn)變管理方式。

　　發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制

　　改革醫(yī)保行政管理制度

　　“兩定三目錄(定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))”是自醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)以來一直實(shí)行的五個(gè)行政管理措施，被醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)視為控制醫(yī)療費(fèi)用合理支出、實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾ナ?。如果再加上醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的定價(jià)、招標(biāo)和基本藥物、低價(jià)藥清單等，就成為目前政府管控醫(yī)療保險(xiǎn)的九大行政手段。這些行政管理措施對(duì)保障參保人員的基本權(quán)益、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理支出、保證制度的穩(wěn)健運(yùn)行發(fā)揮了重要作用，進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代后我們要進(jìn)一步改革和完善這些政策措施。

　　定點(diǎn)管理要從準(zhǔn)入審批轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)管。把醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)納入衛(wèi)生和藥品監(jiān)管部門規(guī)定的設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的資質(zhì)中，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的行政審批制改為備案制，讓參保人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量選擇他的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣做有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離行政的保護(hù)，迫使他們通過改善服務(wù)、提高質(zhì)量吸引患者就醫(yī)、購(gòu)藥。本文來源：瞭望觀察網(wǎng)

　　整合各類醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。目錄的范圍要適應(yīng)全民醫(yī)保的用藥需求，要改進(jìn)定期評(píng)審的辦法，使那些更加安全、療效更好的新藥盡早地用于患者。關(guān)于藥品目錄管理還有一種觀點(diǎn)，即將現(xiàn)有的準(zhǔn)入法改為排除法，理由是隨著目錄范圍越來越寬，排除法更加簡(jiǎn)便易行，管理成本也低。哪種方法更科學(xué)，建議加強(qiáng)研究。

　　改革醫(yī)療保險(xiǎn)藥品定價(jià)和招標(biāo)制度。價(jià)格改革的核心，一是回歸市場(chǎng)決定價(jià)格的本來屬性，二是政府變定價(jià)管理為市場(chǎng)價(jià)格監(jiān)管。不能把價(jià)格改革理解為放開價(jià)格。價(jià)格改革后，政府的責(zé)任更重了?，F(xiàn)在社會(huì)上對(duì)藥品招標(biāo)意見最大的是認(rèn)為招標(biāo)的行政干預(yù)太多，應(yīng)按照招標(biāo)投標(biāo)法的規(guī)定，公開、公平、公正地進(jìn)行招標(biāo)，任何單位和個(gè)人不得以任何方式非法干涉招標(biāo)活動(dòng)。(烏日?qǐng)D)