復(fù)旦大學(xué)教授許閑：“新冠肺炎”保險指南

　　本文選自《復(fù)旦金融評論》

　　-作者：許閑 復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任

　　既然已有的社會保險和政府財政為確診或者疑似新冠肺炎的患者承擔(dān)了所有的救治費用，那么是否還有必要配置商業(yè)保險呢？

　　2020年新型冠狀病毒感染肺炎的疫情肆虐，牽動著全國神經(jīng)和全球視線。各行各業(yè)為抗擊疫情付出了巨大的貢獻(xiàn)?，F(xiàn)代保險業(yè)作為近千年來風(fēng)險管理的專家、健康體系的守衛(wèi)和現(xiàn)代金融的支柱，在這場與疫情的抗?fàn)幹?，無疑發(fā)揮著重要而積極的作用。

　　我們一方面看到保險機制在應(yīng)對新冠肺炎疫情中為患者和家屬提供了重要的醫(yī)療費用賠付和經(jīng)濟(jì)支持，看到了諸多保險公司給予疫區(qū)大量的捐贈和支持、對急需幫助的投保人給予特殊時期的特事特辦。另一方面，我們也看到了部分保險公司利用本次疫情進(jìn)行事件營銷，誘導(dǎo)消費者等行為。

　　不同的保險機制和產(chǎn)品如何承擔(dān)本次新冠肺炎的醫(yī)救費用和其他保險責(zé)任？當(dāng)下商業(yè)保險公司采取了哪些相應(yīng)的惠民服務(wù)和保險責(zé)任擴容？當(dāng)前保險市場針對本次抗疫存在哪些亂象？保險機制如何更好助力防疫抗疫？

　　社會保險：醫(yī)救費用由國家兜底

　　中國政府相關(guān)職能部門在2020年1月22日至1月27日，6天連發(fā)3文件，基本確立了新冠肺炎的醫(yī)治費用由我國不同層級的社會保障(含社會保險和救助)和各級財政兜底的格局。換言之，居民所擁有的基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助，以及各級政府承擔(dān)了本次新冠肺炎幾乎全部的救治費用。

　　2020年1月22日，國家醫(yī)療保障局和財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》，明確了對確診新冠肺炎的患者所發(fā)生的醫(yī)療費用在已有社會保險范疇內(nèi)規(guī)定的支付外，個人負(fù)擔(dān)部分由財政給予補助；異地就醫(yī)者的社會醫(yī)保報銷不執(zhí)行異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例的調(diào)減規(guī)定；醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶策M(jìn)行擴容，符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案，但是使用藥品和醫(yī)療服務(wù)項目此前并未納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶呐R時可以納入并執(zhí)行支付。

　　2020年1月25日，財政部和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控有關(guān)經(jīng)費保障政策的通知》，明確了扣除醫(yī)保(含大病保險和醫(yī)療救助)支付以外的個人負(fù)擔(dān)部分，地方財政先行墊支，后由中央財政對地方財政實際發(fā)生的費用給予60%的補助。

　　2020年1月27日，國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳和國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補充通知》，將原來適用于已確診新冠肺炎患者所使用的國家醫(yī)保政策，進(jìn)一步拓展適用到疑似患者的身上，大大拓展了針對新冠肺炎救治費用的覆蓋人群。不過疑似患者個人負(fù)擔(dān)部分中央與地方財政的分?jǐn)偙壤?，并未明確。原則上，異地就醫(yī)的疑是患者的醫(yī)療費用由就醫(yī)地財政先行落實。

　　可見，國家醫(yī)保對本次新型冠狀病毒感染肺炎疫情的整體原則是確保患者不因費用問題影響就醫(yī)，確保收治機構(gòu)不因支付政策影響救治。各級社會醫(yī)療保障機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)方式也進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，實行在線辦理、綠色通道、長處方報銷等多項服務(wù)創(chuàng)新。

　　商業(yè)保險：賠付責(zé)任視險種而定

　　既然新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)救費用基本由國家社保承擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)部分由財政兜底，商業(yè)保險在此次疫情中發(fā)揮怎樣的作用呢？商業(yè)保險的種類繁多，在本次抗擊新冠疫情中發(fā)揮作用的主要是健康保險和人壽保險。健康保險中所涉及的險種主要是醫(yī)療保險和重大疾病保險；人壽保險中涉及的主要是定期壽險和終身壽險。

　　根據(jù)我國銀保監(jiān)會2019年10月31日所頒發(fā)的《健康保險管理辦法》，醫(yī)療保險是指按照保險合同約定為被保險人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險；疾病保險是指發(fā)生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險。其中重疾險是疾病保險中所約定的針對重大疾病提供保障的保險。

　　在本次疫情中，會發(fā)生和健康保險相關(guān)賠付的個體大致可以分為三類：第一類為已確診患者；第二類為疑似患者；第三類為出現(xiàn)可疑癥狀但非新型冠狀病毒感染的患者。在已確診患者中又有輕癥、重癥和危重癥之分。對于第一和第二類患者所發(fā)生的醫(yī)救費用，如本文上一部分所述，廣義上可以理解為由國家承擔(dān)費用，但是在確診前或者界定為疑似患者前所發(fā)生的醫(yī)療費用，則需要通過個人所擁有的商業(yè)醫(yī)療保險來承擔(dān)。第三類患者就醫(yī)的費用則基本需要在扣除基本醫(yī)療保險(社會保險)賠付之后由商業(yè)醫(yī)療保險進(jìn)行賠付(以保險合同具體約定為準(zhǔn))。

　　當(dāng)前也是感冒和流感的高發(fā)季節(jié)，在疫情嚴(yán)重的情況下，許多患者可能會更多選擇借助專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行診斷和治療。我國目前市場上大部分的報銷型醫(yī)療保險可以覆蓋類似癥狀、但非新型冠狀病毒感染的相關(guān)門診和住院費用。本次許多保險公司針對新型冠狀病毒感染肺炎對原來醫(yī)療保險的藥品及診療項目、就診醫(yī)院等級及住院等方面的限制也予以取消，以覆蓋更多的投保人群和提供便民服務(wù)(目前這些優(yōu)惠僅適用于已確診人群)。

　　對于第一類已確診患者中的重癥和危重癥患者，如果出現(xiàn)我國衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中所提及的“急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等”疾病，已購買重大疾病保險的患者可以向商業(yè)保險公司申請理賠。具體理賠的觸發(fā)疾病以合同約定疾病為主。我們在復(fù)旦大學(xué)中國保險科技實驗室2019年7月份發(fā)布的《中國疾病知識圖譜》所收錄保單條款中發(fā)現(xiàn)“急性呼吸窘迫綜合征”是常見的重疾險約定疾病，但《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中所提及的其他疾病實際上目前的重疾險保單較少涵蓋。此外，新型冠狀病毒感染的肺炎治療過程中出現(xiàn)“肺炎造成深度昏迷(用呼吸機維持超過96小時)或中度昏迷(用呼吸機或其他生命維持系統(tǒng)維持超過48小時但不超過96小時)”、“早期呼吸功能衰竭”等疾病，也包含在目前我國部分重疾保險的重癥或者中癥中，投保人可以向保險公司要求理賠。值得一提的是，我國許多具有社會責(zé)任的保險公司為了抗擊本次疫情，對相關(guān)的重疾險保險產(chǎn)品進(jìn)行責(zé)任的拓展，許多經(jīng)醫(yī)院確診感染新型冠狀病毒肺炎可以列入賠付責(zé)任，部分保險公司甚至在原保險責(zé)任不變的基礎(chǔ)上額外給付基本保險金額的30%左右(具體參閱不同保險產(chǎn)品的拓展說明)。

　　新型冠狀病毒感染的肺炎目前已經(jīng)導(dǎo)致全國范圍內(nèi)近千人死亡。因此，重疾險、定期壽險和終身壽險等包含身故責(zé)任的保險產(chǎn)品也是本次需要理賠的產(chǎn)品。壽險產(chǎn)品的疾病身故等待期通常為90天，意外身故和全殘則沒有等待期。同樣需要注意的是，許多保險公司在抗擊本次疫情中取消了等待期(觀察期)，意味著身故的被保險人家屬可以豁免這一等待期約定而得到相應(yīng)的理賠。

　　除了以上商業(yè)保險種類以外，目前意外保險、旅行險、財產(chǎn)險和責(zé)任險等其他險種與本次新型冠狀病毒感染肺炎疫情的關(guān)聯(lián)較弱。當(dāng)然，有部分保險公司對意外保險也進(jìn)行了責(zé)任擴容，將其納入到保險賠付的范圍。

　　此外，商業(yè)保險公司針對本次疫情也進(jìn)行了一系列的便民服務(wù)，比如上文提到的取消等待期(觀察期)、免賠額、定點醫(yī)院限制等。取消等待期的舉措對消費者有著重要的意義，即目前擔(dān)心被傳染上新型冠狀病毒的健康個體可以通過購買相關(guān)的保險，從而獲得相應(yīng)的保障。對于不幸感染新型冠狀病毒的肺炎患者，保險公司也都開通了相應(yīng)的綠色通道，盡快理賠。

　　在抗擊本次疫情中，不少保險公司向疫情一線的人員贈送了相關(guān)的保險，這些相關(guān)人員包括醫(yī)護(hù)、疾控等疫情防控的一線人員和媒體記者。這些險種所承保的風(fēng)險主要是特定人群在防控一線中所面臨的風(fēng)險和相應(yīng)的風(fēng)險補償。此類險種不受《中國保監(jiān)會關(guān)于規(guī)范人身保險公司贈送保險有關(guān)行為的通知》(保監(jiān)發(fā)[2015]12號)的相關(guān)限制，可以給予特定人群在防控一線的專屬保護(hù)。

　　保險亂象：規(guī)范市場中的攪局者

　　保險業(yè)在抗擊本次新型冠狀病毒感染的肺炎疫情中積極正面，不僅通過傳統(tǒng)產(chǎn)品為患者提供有力的風(fēng)險保障，更是通過各種創(chuàng)新、慈善捐贈、為醫(yī)療工作者贈送保險、保障等方式發(fā)揮正能量，成為全社會抗擊新冠肺炎疫情的主力軍。不過，在積極抗擊疫情的過程中，也出現(xiàn)部分行業(yè)亂象，需要引起行業(yè)自律和消費者警惕。

　　第一類，事件營銷。在疫情發(fā)展的前期，部分保險公司借疫情渲染氣氛，炒作保險產(chǎn)品，利用疫情誘導(dǎo)客戶退掉原來的保險產(chǎn)品替換新的保險產(chǎn)品。保險公司的事件營銷一方面增加了社會的恐慌，另一方面“退舊換新”還將使消費者面臨退保損失，而且新的保險產(chǎn)品未必能真正滿足消費者的真實需求。所幸的是，此類事件營銷的情況在疫情發(fā)展的過程中被銀保監(jiān)明確叫停，避免了保險行業(yè)給防疫抗疫帶來更大的負(fù)面沖擊。

　　第二類，專屬產(chǎn)品。部分公司在本次疫情中推出了所謂的“新型冠狀病毒感染肺炎專屬保險”。這種產(chǎn)品由于缺乏歷史數(shù)據(jù)，精算的依據(jù)不足，缺乏定價基礎(chǔ)。銀保監(jiān)會已經(jīng)明令禁止銷售這一專屬產(chǎn)品，不過目前市場上許多保險公司通過原有產(chǎn)品擴容或者新產(chǎn)品中均將新型冠狀病毒感染肺炎列入責(zé)任賠付范圍，消費者在購買相關(guān)保險產(chǎn)品時要避免受疫情綁架，提高自身的甄別能力，結(jié)合自身的需求進(jìn)行科學(xué)選購。對于以上第二部分所提到的保險產(chǎn)品針對新型冠狀病毒感染肺炎產(chǎn)品責(zé)任的擴容，銀保監(jiān)會也明確要求禁止保險公司因為責(zé)任擴展而上浮費率，也不得對公告前后購買此類產(chǎn)品的客戶實行差異化的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三類，贈險活動。互聯(lián)網(wǎng)平臺和保險公司都相繼推出針對消費者的贈送保險。這一行為本來屬于保險公司的義舉無可厚非，但是部分贈險產(chǎn)品的保障本質(zhì)存疑。如上文所述，銀保監(jiān)會已經(jīng)為贈送保險正名，鼓勵保險公司“向疫情防控一線人員捐贈保險”，但這一政策在執(zhí)行過程中卻會走樣。目前市場上此類贈送的保險通常稱為“法定傳染病身故保險”、“抗擊新冠肺炎保障”、“新冠肺炎保障金”、“戰(zhàn)疫保障金”等形形色色的名字，此類產(chǎn)品通為身故保障金(不同保險公司2萬到10萬不等)，并且通常期限僅有2-3個月，部分公司甚至還設(shè)置了等待期。從目前新冠肺炎疫情的實時動態(tài)看，確診病例的病死率約2%，且97%以上死亡人數(shù)發(fā)生在武漢地區(qū)。對于部分保險公司所推出的有效期較短、并且主要承擔(dān)身故補償金的產(chǎn)品，消費者需要謹(jǐn)慎選擇。從部分贈送保險的形態(tài)上看，一些產(chǎn)品存在利用本次疫情公眾的恐慌進(jìn)行“病毒式營銷”的嫌疑，其目的更多是為了觸達(dá)更多的人群，獲得相關(guān)的消費者信息。

　　第四類，信息搜集。類似于部分公司贈險活動意在獲得消費者的個人信息，甚至還有部分保險公司推出領(lǐng)取口罩、酒精噴霧、免洗抗菌啫喱等防護(hù)用品的相關(guān)活動，要求消費者下載其APP，填寫個人信息并參與抽獎。且不說許多保險公司為疫區(qū)捐贈了大量的資金和醫(yī)用物資(目前保險行業(yè)為抗擊疫情捐款捐物資已經(jīng)超過2.3億元)，我們不能夠任由小部分公司為了個體私欲和蠅頭小利，敗壞了保險行業(yè)整體奮擊疫情的積極形象。盡管目前類似的信息搜集活動還存在，但是得到了許多個體的反感和抵制，這一做法不僅有損保險公司自身的品牌，操之過急的信息搜集欲望也往往無法達(dá)成。

　　復(fù)盤反思：用保險更好地守護(hù)健康

　　在本次抗擊新型冠狀病毒感染肺炎的疫情中，我國政府利用業(yè)已搭好的社會醫(yī)療保障框架，為全民提供新型冠狀病毒感染肺炎醫(yī)治的基本醫(yī)療費用，個人自理部分由地方財政和中央財政進(jìn)行分?jǐn)偅捎脟叶档椎男问浇鉀Q了新冠肺炎的醫(yī)治費用。商業(yè)保險作為補充，為已確診人群、疑似人群早期的醫(yī)治費用提供補償，也為非新型冠狀病毒感染肺炎患者的疫情恐慌和常規(guī)治療費用提供相應(yīng)的補償。商業(yè)保險在本次疫情中還為不幸死亡的被保險人提供身故補償，部分補償了受難家庭的經(jīng)濟(jì)損失。

　　疫情發(fā)生以后，我國銀保監(jiān)會緊急發(fā)布《關(guān)于做好財產(chǎn)保險業(yè)新型冠狀病毒感染肺炎疫情保險理賠服務(wù)和保險產(chǎn)品開發(fā)有關(guān)工作的通知》、《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控人身保險服務(wù)工作的通知》、《關(guān)于保險中介從業(yè)人員隊伍積極配合做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控工作的通知》，進(jìn)一步規(guī)范市場，促進(jìn)和推動保險行業(yè)更好地助力本次防疫抗疫的攻堅戰(zhàn)。

　　對于保險機制在應(yīng)對本次新冠肺炎疫情中的一個明顯質(zhì)疑是：既然已有的社會保險和政府財政為本次確診或者疑似新冠肺炎的患者承擔(dān)了所有的救治費用，那么是否有必要配置商業(yè)保險？答案是肯定的。如前文所分析的，商業(yè)健康保險可以承擔(dān)確診之前的相關(guān)費用，而且在我國銀保監(jiān)會的倡議下，許多保險公司均對原來的健康保險進(jìn)行擴容，在不提高保險費率的基礎(chǔ)上擴大了保障范圍，同時在特定的時期取消了保險合同的等待期(觀察期)。這一舉措可以為不幸感染的人群提供早期的醫(yī)療費用保障。而且，目前特殊醫(yī)保政策僅僅針對治療過程中的費用，對于患者康復(fù)以后是否存在后遺癥以及后遺癥所需要的醫(yī)救費用，未來也需要商業(yè)健康保險進(jìn)行保障。

　　盡管個別保險公司利用疫情進(jìn)行炒作，借機獲客，但是整體上保險公司在應(yīng)對本次疫情中充分發(fā)揮了保險保障功能，為全社會抗擊疫情注入了正能量。保險公司針對潛在的疫情感染者提供保險產(chǎn)品，取消猶豫期、免賠額、定點醫(yī)院等多種限制。從產(chǎn)品設(shè)計和企業(yè)運營的角度上，這些便民措施只針對確診新型冠狀病毒感染肺炎的被保險人無可或非，不過如果這種便民措施可以在這一特殊時期拓展到疑似患者，以及出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)但是最終非新型冠狀病毒感染肺炎人群，將可以使更多的消費者享受這一便民服務(wù)，感受保險企業(yè)愛心，共克時艱。

　　愿保險為本次受疫情威脅的所有人們筑起一道健康保障的安全防線，愿我們早日結(jié)束這場沒有硝煙的揪心之戰(zhàn)。

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