大數(shù)據(jù)助力健康險升級 太平洋醫(yī)療健康踐行保險+科技

　　數(shù)據(jù)和科技已成為保險行業(yè)發(fā)展新燃點。深入挖掘數(shù)據(jù)蘊(yùn)含的價值，保險行業(yè)通過大數(shù)據(jù)和科技手段提升客戶經(jīng)營能力、優(yōu)化風(fēng)險評估和定價、欺詐管控、優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計以及核保核賠運營能力，成為諸多保險公司跨越式發(fā)展的機(jī)遇。

　　太平洋醫(yī)療健康管理有限公司(以下簡稱：太平洋醫(yī)療健康)作為中國太保旗下醫(yī)療健康領(lǐng)域的專業(yè)子公司，憑借核心的大數(shù)據(jù)分析能力，與中國太保壽險合作，在針對個險的核保核賠及延伸服務(wù)等環(huán)節(jié)中開發(fā)了多個實用的用例，以擴(kuò)大可承保人群、降低賠付損失，創(chuàng)新提升增值服務(wù)，提升客戶體驗。

　　升級核保核賠管理與醫(yī)保控費

　　數(shù)據(jù)和技術(shù)是互聯(lián)網(wǎng)迅猛發(fā)展帶給保險業(yè)的最大變化。目前，太平洋醫(yī)療健康通過海量數(shù)據(jù)與用戶分析，在核保風(fēng)險管理與醫(yī)保控費方面大幅提升效率。

　　據(jù)悉，大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)核保模型利用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，依據(jù)參保人的個人信息、醫(yī)療行為花費、病史信息建立重疾精準(zhǔn)核保模型預(yù)測投保人重疾發(fā)生率；并能利用本土數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)新風(fēng)險因子，從真實數(shù)據(jù)中還原常見共病組合對重疾的準(zhǔn)確風(fēng)險。

　　通過將精準(zhǔn)核保模型嵌入到現(xiàn)有核保流程中，可以實現(xiàn)風(fēng)險的精準(zhǔn)識別和鑒定，從而改變傳統(tǒng)保險的精算方式、定價和風(fēng)險準(zhǔn)備，一方面可以甄別高風(fēng)險人群，降低賠付損失；另一方面也可以實現(xiàn)核保效率提升，優(yōu)化客戶體驗。

　　以國內(nèi)某城市為例，精準(zhǔn)核保模型可以有效甄別當(dāng)?shù)?0%拒保人群，降低約13%賠付損失；有效甄別50%的低風(fēng)險免核保人群，極大提升核保效率。

　　除了個人核保之外，在醫(yī)?？刭M方面， 太平洋醫(yī)療健康目前已形成了基礎(chǔ)知識庫、醫(yī)保政策庫、審核規(guī)則庫三大知識庫，審核規(guī)則涉及知識點100多萬條，依靠底層大數(shù)據(jù)驅(qū)動，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以多變量、多維度、多角度、多層次的綜合分析和監(jiān)控醫(yī)?；鸬氖褂?，全面、精準(zhǔn)地實現(xiàn)“事前事中事后全流程覆蓋”。

　　太平洋醫(yī)療健康總經(jīng)理宋全華表示，該醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的獨特優(yōu)勢在于可以實現(xiàn)規(guī)則庫的本地化，經(jīng)過政策研究、專家論證、運行調(diào)整，配合地方政府形成權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，可以有效滿足當(dāng)?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管部門的實際需求。

　　截至2019年4月底，太平洋醫(yī)療健康的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)已在全國13個省22個市落地實施，覆蓋約3700多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門提供醫(yī)保費控整體解決方案。

　　使帶病人群投保成為可能

　　傳統(tǒng)保險產(chǎn)品一般針對標(biāo)準(zhǔn)人群進(jìn)行保險設(shè)計，“健康風(fēng)險評分”模型工具則使“帶病人群”投保成為可能，以糖尿病人為例，大數(shù)據(jù)分析可獲得糖尿病人在不同的年齡、進(jìn)展階段和HbA1c(糖化血紅蛋白)組合下，各細(xì)分人群的風(fēng)險評分，并基于該分?jǐn)?shù)將人群進(jìn)行分層，據(jù)此優(yōu)化產(chǎn)品精算定價模型，助力保險公司開發(fā)多元、靈活、受眾和場景具體的保險產(chǎn)品。

　　通過“健康風(fēng)險評分”工具，太平洋醫(yī)療健康根據(jù)對國內(nèi)某市糖尿病人群數(shù)據(jù)綜合分析測算，可將風(fēng)險較低的30%糖尿病人群納入承保范圍，同時帶來約7%新業(yè)務(wù)價值提升。依托“健康風(fēng)險評分工具”，收集利用多維度數(shù)據(jù)，讓特定人群可以做到“帶病投?！?，挖掘帶病人群的市場潛力。

　　保險業(yè)將從資本驅(qū)動向數(shù)據(jù)分析能力和科技驅(qū)動方向發(fā)展，得數(shù)據(jù)者得天下。據(jù)了解，太平洋醫(yī)療健康的大數(shù)據(jù)應(yīng)用技術(shù)正在逐步在中國太保壽險的個險營運中逐漸落地應(yīng)用，通過大數(shù)據(jù)分析能力助力保險行業(yè)的轉(zhuǎn)型升級。