超330萬人已投保 2025年度“北京普惠健康?！眳⒈Ｆ谑Ｓ?天

　　中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)12月24日訊（記者 郭偉瑩） 由政府指導(dǎo)監(jiān)督的2025年度“北京普惠健康?！比骈_放投保以來，投保人數(shù)已突破330萬。12月24日，記者獲悉，目前已進(jìn)入最后的倒計(jì)時(shí)階段，投保通道也將于12月31日24時(shí)正式關(guān)閉，距離投保截止僅剩最后7天，在此提示尚未參保的市民抓緊辦理繳費(fèi)，一旦錯(cuò)過，將再無機(jī)會(huì)補(bǔ)繳。

　　近日，針對(duì)不少用戶關(guān)心的“醫(yī)保報(bào)完后，普惠保究竟能報(bào)多少、怎么計(jì)算”的問題，記者專程前往“北京普惠健康?！表?xiàng)目組，相關(guān)負(fù)責(zé)人以一個(gè)真實(shí)的理賠案例，向記者進(jìn)行了詳細(xì)的解釋。

　　D先生以既往癥人群身份參保了2024年度的“北京普惠健康?！?。2024年1月，67歲的參保人D先生，因持續(xù)性心房顫動(dòng)在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，北京醫(yī)保報(bào)銷50175.11元后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)108777.39元，其中，自付金額11292.11元，自費(fèi)費(fèi)用97485.28元。

　　負(fù)責(zé)人介紹道，“北京普惠健康?！庇腥蟊Ｕ县?zé)任：

　　責(zé)任一是醫(yī)保內(nèi)責(zé)任(自付一+自付二)，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)門診和住院自付的醫(yī)療費(fèi)用。免賠額為當(dāng)年北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額，也就是30404元；健康人群的賠付比例為80%，特定既往癥人群的賠付比例為40%；該項(xiàng)責(zé)任的保額為100萬元。上述案例中，D先生的自付金額為11292.11元，未達(dá)到自付責(zé)任免賠額，所以責(zé)任一不予理賠。

　　責(zé)任二是醫(yī)保外責(zé)任(自費(fèi))，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外必需且合理的住院自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。健康人群免賠額為1.5萬元，特定既往癥人群免賠額為2萬元；健康人群的賠付比例為70%，特定既往癥人群的賠付比例為35%；該項(xiàng)責(zé)任的保額為100萬元。上述案例中，D先生的自費(fèi)金額97485.28元，扣除2萬元免賠額后按照35%的比例賠付，因此責(zé)任二的賠付金額為(97485.28-20000)*35%=27119.85元。

　　值得一提的是，今年還新增加了連續(xù)參保的優(yōu)待，對(duì)于連續(xù)三年參保且無出險(xiǎn)記錄的被保險(xiǎn)人，醫(yī)保目錄外自費(fèi)責(zé)任免賠額下調(diào)，健康人群免賠額由1.5萬元降至0.5萬元，特定既往癥人群免賠額由2萬元降至1.5萬元，生病住院更省錢了！

　　責(zé)任三是特藥責(zé)任，包含41種國(guó)內(nèi)特藥和65種海外特藥，保額各為50萬元，該項(xiàng)責(zé)任累計(jì)保額為100萬元；免賠額為0元；健康人群的賠付比例為60%，特定既往癥人群的賠付比例為30%。案例中D先生的手術(shù)不涉及該項(xiàng)費(fèi)用，因此責(zé)任三不予理賠。

　　綜上所述，“北京普惠健康?！焙嫌?jì)賠付D先生27119.85元。項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人還向記者強(qiáng)調(diào)，“北京普惠健康?！钡拿赓r額不是單次免賠額，而是年免賠額。D先生此次治療已滿足“北京普惠健康?！钡淖再M(fèi)免賠額，本年度如再發(fā)生理賠，將不用再扣除自費(fèi)免賠額，直接按合同約定的比例賠付，且不限理賠次數(shù)，皆可按比例報(bào)銷，直至達(dá)到對(duì)應(yīng)保額。

　　在實(shí)際操作中，“北京普惠健康?！钡目熨r服務(wù)也深受用戶好評(píng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)至今已處理的全部賠案中，有近80%的被保人均通過“北京普惠健康?！笨熨r方式獲得理賠，對(duì)于城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的醫(yī)療責(zé)任理賠，對(duì)符合賠付的案件會(huì)主動(dòng)發(fā)短信或打電話提醒參保人理賠，主動(dòng)進(jìn)行賠付。參保人只需到“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?hào)填寫領(lǐng)款人賬戶等相關(guān)信息，除特殊情況外，無需提供醫(yī)療票據(jù)等理賠材料，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了理賠流程，大幅壓縮了理賠時(shí)間。

　　項(xiàng)目組提示，去年參?！氨本┢栈萁】当！钡呐笥?，您的保障將于本月底到期，現(xiàn)在參保2025年度“北京普惠健康?！睂⑾碛?025年1月1日至2025年12月31日期間的保障，實(shí)現(xiàn)保障的無縫銜接，錯(cuò)過此次集中參保時(shí)間將無法補(bǔ)繳。

　　目前距離參保結(jié)束僅剩7天時(shí)間，還未參保的市民可以關(guān)注官方指定投保平臺(tái)“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?hào)線上投保；還可在支付寶搜“北京普惠健康?！边M(jìn)行投保；亦可通過“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保；還可通過中國(guó)人民保險(xiǎn)、中國(guó)人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)、中國(guó)平安、北京人壽6家保險(xiǎn)公司及在京銀行分支機(jī)構(gòu)的專業(yè)工作人員咨詢投保。