欺詐騙保問題頻發(fā) 2020年追回醫(yī)?；?23.1億元

　　《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于日前公布，并將于5月1日起施行。2月20日，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，介紹有關(guān)情況。

　　中長(zhǎng)期平衡存壓力

　　醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。但醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)。

　　國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海介紹，2019年，全國(guó)醫(yī)療保障部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，采取約談、責(zé)令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，占被檢查機(jī)構(gòu)的32%。當(dāng)年追回醫(yī)?；?15.6億元。

　　2020年，醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門在全面開展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬(wàn)家，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬(wàn)家，也就是說，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題，全年追回醫(yī)?；?23.1億元。

　　根據(jù)統(tǒng)計(jì)快報(bào)，去年基金的總收入為2.4萬(wàn)億元，支出約為2.1萬(wàn)億元，當(dāng)年結(jié)余2700億元，歷年的滾存結(jié)余超過3萬(wàn)億元，目前基金總體運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)余總體上比較充裕，但也存在不少結(jié)構(gòu)性問題。

　　施子海表示，盡管目前滾存結(jié)余比較大，但其中1/3是個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金結(jié)余2萬(wàn)億元左右，而且基金結(jié)余地區(qū)分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人口流入較多的東部6個(gè)省市職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余，2010年占全國(guó)44.7%，去年已經(jīng)上升到56.6%。

　　在《條例》出臺(tái)之前，我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域并沒有專門法律法規(guī)，處罰主要依據(jù)只有社會(huì)保險(xiǎn)法、刑法的部分條款。此次出臺(tái)的《條例》則對(duì)醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員各方的行為規(guī)范都作出明確規(guī)定。施子海指出，此次立法主要目的就是要保障基金安全、促進(jìn)基金有效使用，防止人民群眾的“救命錢”變成任由騙取的“唐僧肉”。

　　扎牢監(jiān)管制度籠子

　　司法部立法三局局長(zhǎng)王振江表示，《條例》在進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機(jī)制的同時(shí)，針對(duì)不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運(yùn)用多種處罰措施，分別設(shè)置相應(yīng)的法律責(zé)任，加大對(duì)違法行為的懲戒力度，進(jìn)而引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。

　　針對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，區(qū)分不同的違法行為，《條例》規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、處以罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分等處罰。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，區(qū)分不同違法行為，分別規(guī)定了責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等處罰。

　　值得注意的是，對(duì)于騙保行為，《條例》設(shè)定了較嚴(yán)厲的處罰。除規(guī)定責(zé)令退回、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。同時(shí)，為壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法造成基金重大損失或者嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予5年的限制從業(yè)處罰。

　　此外，對(duì)侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，《條例》規(guī)定了責(zé)令追回、沒收違法所得、給予處分等處罰。

　　促進(jìn)基金有效使用

　　保障醫(yī)?；鸢踩耐瑫r(shí)，還要促進(jìn)基金的有效使用。為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)規(guī)范使用醫(yī)?；?，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝表示，國(guó)家衛(wèi)健委將加大監(jiān)管力度，引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥、合理檢查。重點(diǎn)加強(qiáng)抗腫瘤藥物、抗菌藥物，以及輔助用藥等重點(diǎn)監(jiān)控藥物管理，從而節(jié)約并合理使用醫(yī)?；穑档筒缓侠磲t(yī)療費(fèi)用。

　　焦雅輝表示，今年要會(huì)同相關(guān)部門開展專項(xiàng)整治，促進(jìn)合理檢查。重點(diǎn)整治無(wú)依據(jù)檢查、重復(fù)檢查，進(jìn)一步推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)工作。同時(shí)，衛(wèi)健部門還將在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)管理、價(jià)格和收費(fèi)行為方面進(jìn)一步規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?

　　此外，還將進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，積極配合相關(guān)部門開展工作。焦雅輝介紹，要通過改革從根本上解決公立醫(yī)院合理使用醫(yī)?；鸬膯栴}，包括支付方式改革、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

　　2月19日，中央全面深化改革委員會(huì)第十八次會(huì)議審議通過了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》。焦雅輝表示，“十四五”期間要以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，規(guī)范醫(yī)院的精細(xì)化管理、信息化管理，進(jìn)一步提高我國(guó)公立醫(yī)院的管理水平，促進(jìn)醫(yī)保基金的合理使用。

　　公安部刑事偵查局政委秦運(yùn)彪表示，公安機(jī)關(guān)將會(huì)同醫(yī)療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，集中打擊整治各類醫(yī)保詐騙犯罪，堅(jiān)決遏制案件高發(fā)多發(fā)態(tài)勢(shì)。對(duì)各類醫(yī)保詐騙案件深入分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患漏洞，通報(bào)有關(guān)部門，完善監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)源頭防范，最大限度預(yù)防減少此類案件的發(fā)生。