一位腦梗病人在住院期間,花費的6萬多元的醫(yī)藥費里,竟有2.5萬多元存在重復用藥、不合理用藥、不合理檢查等問題……這是岳陽市醫(yī)保部門近日發(fā)現(xiàn)的一家醫(yī)院過度醫(yī)療的案例。

　　今年9月以來,湖南省岳陽市引入醫(yī)?！暗谌皆u審服務”,通過智能醫(yī)保審核系統(tǒng)和專業(yè)人員審查,向部分醫(yī)院的過度醫(yī)療行為“開刀”。

　　醫(yī)保支出費用高外行監(jiān)管內(nèi)行問題凸顯

　　記者從岳陽市人社局醫(yī)保處獲悉,近年來,岳陽市醫(yī)?；疬\行基本平穩(wěn),岳陽市醫(yī)保參保人員156萬多人,近五年累計征繳醫(yī)保基金51億多元。然而,岳陽醫(yī)保支出費用高、住院率高、大額檢查費用高的問題也較為嚴峻。

　　岳陽市人社局醫(yī)保處處長易惠軍說,目前,岳陽市直參保人員在定點醫(yī)院住院率較高,達到了24%,且患者次均費用增長較快,其中伽馬刀、心臟支架等大額醫(yī)療費用支出高,而個別醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)套取醫(yī)?；?一些醫(yī)院濫用藥、過度醫(yī)療等問題嚴重,導致醫(yī)?；鹑諠u“吃緊”。

　　易惠軍告訴記者,由于醫(yī)保部門真正懂醫(yī)的工作人員并不多,工作人員只能根據(jù)人工抽查、到醫(yī)院巡視等方式,來檢查醫(yī)院是否存在掛床騙保等問題,監(jiān)管缺位的問題比較明顯。

　　為了改變 “外行監(jiān)管內(nèi)行”的尷尬局面,2015年9月,岳陽市醫(yī)保第三方支付評審服務中心正式掛牌運行,中心由廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司設立,以政府全權(quán)委托服務的形式,獨立進行醫(yī)?；饘徍嗽u價及參保人服務等工作。

　　地方醫(yī)保創(chuàng)新引入“第三方支付評審服務”

　　近日,記者在岳陽市醫(yī)保第三方支付評審服務中心看到,打開智能醫(yī)保評審系統(tǒng),可以調(diào)出岳陽市任何一家醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)生所開的處方,也可以搜到所有就診病人在醫(yī)院的診療信息及醫(yī)療費用信息。

　　據(jù)中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司負責人孫迪草介紹,第三方支付評審中心系統(tǒng)上線改變了原來簡單粗放的審核方式,審核系統(tǒng)會對數(shù)萬份單據(jù)進行自動審核,查出5%到8%的醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)單據(jù),對有爭議的單據(jù)中心將進行人工審核。目前,中心有30多名具備醫(yī)學、藥學、計算機學等專業(yè)知識的工作人員。孫迪草說,工作人員利用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)進行檢查,通過大數(shù)據(jù)技術手段,對每一筆醫(yī)保費用進行審核,對確認的違規(guī)醫(yī)保報銷款,認真查找原因,及時糾正,核減醫(yī)保基金不合理支出。

　　據(jù)岳陽醫(yī)保第三方支付評審中心工作人員介紹,在審核過程中,發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療的情況比較普遍,比如,77歲的患者趙先生患有肺氣腫,他今年7月25日到10月13日之間在岳陽市一家三級醫(yī)院住院,共發(fā)生醫(yī)療費用(包括醫(yī)藥費)22萬多元,其中醫(yī)保金額報銷16萬多元,通過智能醫(yī)保審核系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn),趙先生有6萬多元的費用都是浪費在過度醫(yī)療上,醫(yī)院給趙先生重復用藥、違反限定適應證給患者用藥的問題嚴重。

　　岳陽市一位三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者,目前,岳陽市醫(yī)保定點醫(yī)院均安裝了智能醫(yī)保審核系統(tǒng),醫(yī)生開處方的數(shù)據(jù)、病人診療信息及住院費用實時上傳到評審服務中心的總系統(tǒng),醫(yī)生的診療行為處于“實時監(jiān)控”中,讓醫(yī)院和醫(yī)生受到了約束。

　　智能控費向過度醫(yī)療“開刀”

　　岳陽市一人民醫(yī)院副院長張建安說,目前,醫(yī)?！暗谌皆u審服務”接口已經(jīng)接入醫(yī)院,并且落實到了每個科室,啟動“第三方評審服務”將有利于減少醫(yī)保不合理開支,把有限的醫(yī)療資源切實用于病人治病上來。

　　易惠軍告訴記者:“岳陽市引進第三方評審服務,通過建設智能審核系統(tǒng),依據(jù)專業(yè)的系統(tǒng)與人員對醫(yī)生的醫(yī)療行為進行評審,改變以前醫(yī)保部門外行監(jiān)管內(nèi)行的問題,使醫(yī)?；鹬С龈涌茖W、規(guī)范。智能審核系統(tǒng)運行期間,查出違規(guī)用藥、過度檢查、重復用藥等問題,為醫(yī)?；饻p少支出2400多萬元,減少了醫(yī)院過度醫(yī)療的問題,讓醫(yī)療費用合理下降,減輕了病人的負擔。”

　　據(jù)介紹,如果定點醫(yī)院和醫(yī)生對于醫(yī)保第三方評審服務的審核情況及扣費情況有意見,可以提出申訴,醫(yī)保部門將及時和醫(yī)院及醫(yī)生溝通,盡快反饋,確保醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方的溝通配合。

　　清華大學公共管理學院教授楊燕綏認為,以前,醫(yī)保部門對醫(yī)?；鹬饕恰翱傤~控費”的管理思維,而缺少對醫(yī)生診療行為的監(jiān)管,醫(yī)保監(jiān)管一直存在“外行監(jiān)管內(nèi)行”的問題。岳陽市引進醫(yī)保第三方評審服務,解決了醫(yī)保部門與醫(yī)生之間信息不對稱的問題,幫助醫(yī)保部門對醫(yī)生工作行為做出評估,讓參保人的每一分錢都能花得合理。

　　據(jù)悉,岳陽醫(yī)保第三方支付評審服務中心還將建設參保人健康檔案,開展就診指引、醫(yī)療質(zhì)量評價、健康管理等服務,輔助醫(yī)療機構(gòu)提升管理水平,為參保人提供醫(yī)保及健康關懷服務。在強化醫(yī)保支付監(jiān)控的同時,為分級診療提供科學依據(jù),從而推動三醫(yī)(醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療)聯(lián)動和醫(yī)療資源的合理配置。

　　一些醫(yī)生表示,短期來看,第三方評審服務在應用時會為醫(yī)務人員的診療行為有所限制,有些醫(yī)生可能一開始會不太適應,但從長遠來看,可以起到規(guī)范醫(yī)生的診療行為的作用,讓醫(yī)保付給醫(yī)院的錢,科學、規(guī)范地用于病人身上。