隨著信息化技術(shù)在醫(yī)療管理中的廣泛應(yīng)用和深入發(fā)展，醫(yī)院面向患者的服務(wù)流程發(fā)生了很大變化，診療過(guò)程更高效、信息更準(zhǔn)確全面。但在慢病監(jiān)測(cè)管理方面，我國(guó)的信息化程度仍然處在較低水平，那么信息化又該如何助力慢病管理？

　　5月29日，在健康界、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院和中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)主辦的2015醫(yī)療投融資峰會(huì)的“熵量”分論壇上，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌科的主任卞茸文向與會(huì)者分享了基于信息化的糖尿病管理模式。

　　信息化時(shí)代政府和醫(yī)護(hù)人員需要什么？

　　近年來(lái)，中國(guó)糖尿病患病率逐年升高，單就血糖值而言，從1998年到2010年，中國(guó)糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）數(shù)值是國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的2.6倍，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的4倍。血糖控制達(dá)標(biāo)率偏低，70%的患者有出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在這種嚴(yán)峻形勢(shì)下， 政府需要做什么，政策如何落地？作為臨床醫(yī)生他們需要做什么，如何執(zhí)行？卞茸文連拋兩問(wèn)。

　　政府希望醫(yī)療環(huán)境能夠改善，患者能夠看得起病。從醫(yī)療層面來(lái)講，他們應(yīng)該為政府提供數(shù)據(jù)，需要多少醫(yī)療資源可以使患者病情穩(wěn)定，患病率下降。卞茸文認(rèn)為，醫(yī)療層面要提出有效的手段和管理模式，控制糖尿病的高發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生，這正是政府所需要的。

　　卞茸文認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，他們需要能夠定期隨訪(fǎng)患者，他們指的隨訪(fǎng)，是患者能夠定期到醫(yī)院來(lái)“復(fù)診”，而醫(yī)生需要主動(dòng)地了解患者今天應(yīng)不應(yīng)該來(lái)醫(yī)院，而不是被動(dòng)地等待患者預(yù)約。醫(yī)生還需要知道患者何時(shí)出現(xiàn)病情變化，而在傳統(tǒng)的醫(yī)院就診模式下，患者出院后醫(yī)護(hù)人員不知道患者的去向，也不清楚他的病情變化，病人是否有遵從醫(yī)囑。如果他們良好的治療方案病人不執(zhí)行，效果就等于零。怎樣才能獲得這些真實(shí)的數(shù)據(jù)，如何才能保證數(shù)據(jù)庫(kù)的質(zhì)量，數(shù)據(jù)怎樣才能為臨床研究所用？這是一個(gè)很大的問(wèn)題。

　　另外，大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有一個(gè)共同的流程，這是導(dǎo)致患者治療不能完全達(dá)標(biāo)的因素之一。以糖尿病的危險(xiǎn)分層來(lái)說(shuō)明患者的治療狀況，這樣才能最大節(jié)省醫(yī)療資源。否則把一個(gè)新診斷的病人和一個(gè)30年的患者放在一條線(xiàn)上，對(duì)醫(yī)療資源的使用勢(shì)必是不合理的。所以這就需要一個(gè)所有團(tuán)隊(duì)成員都能認(rèn)知和執(zhí)行的工作流程。

　　優(yōu)質(zhì)的糖尿病管理如何實(shí)現(xiàn)？

　　讓患者自己去管理自己，這在某種狀態(tài)下是不能實(shí)現(xiàn)的，必須納入到一個(gè)規(guī)范的軌道，讓患者自覺(jué)地定期復(fù)查。那么，規(guī)范管理如何實(shí)現(xiàn)？卞茸文說(shuō)，他們經(jīng)過(guò)十年的探索，解決了三個(gè)主要問(wèn)題。首先誰(shuí)來(lái)管？醫(yī)生忙碌，時(shí)間有限，所以十年前他們就開(kāi)始探索讓糖尿病專(zhuān)科護(hù)士管理。其次是管什么？事實(shí)上，做慢性病管理，特別是糖尿病管理的目的，就是要控制糖尿病的代謝和危險(xiǎn)因素，降低腎臟病早發(fā)和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這才是優(yōu)質(zhì)的糖尿病管理。最后是如何管？他們主要通過(guò)利用糖尿病分階段管理平臺(tái)工具（以下簡(jiǎn)稱(chēng)SDTM平臺(tái)）來(lái)實(shí)現(xiàn)達(dá)到優(yōu)質(zhì)管理。

　　卞茸文表示，該平臺(tái)的作用是提升醫(yī)患互動(dòng)、建立標(biāo)準(zhǔn)流程以及進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，醫(yī)護(hù)人員需要數(shù)據(jù)分析與實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。平臺(tái)功能包括電子資訊系統(tǒng)、糖尿病注冊(cè)與管理系統(tǒng)和線(xiàn)上評(píng)價(jià)系統(tǒng)。其中就診備忘錄是電子系統(tǒng)中比較適用于臨床的系統(tǒng)，主要是患者隨訪(fǎng)（復(fù)診）提醒情況。在就診備忘錄中他們把病人分為三個(gè)部分，代診、候診、過(guò)期，如果患者沒(méi)有按時(shí)復(fù)診，糖尿病專(zhuān)科護(hù)士會(huì)及時(shí)給病人打電話(huà)或發(fā)短信進(jìn)行提醒，這就是隨訪(fǎng)管理的目的。

　　糖尿病注冊(cè)以及管理系統(tǒng)當(dāng)中包含了隨訪(fǎng)管理、調(diào)整記錄、復(fù)診記錄、年度評(píng)估等。他們把患者的隨訪(fǎng)狀態(tài)分為參加隨訪(fǎng)、拒絕隨訪(fǎng)、失訪(fǎng)、死亡的以及暫時(shí)離開(kāi)這幾類(lèi)，當(dāng)隨訪(fǎng)管理進(jìn)度完成40%的時(shí)候，管理庫(kù)的質(zhì)量就非常高，可以供給臨床科研，同時(shí)，作為管理者只需看進(jìn)度表就可以看出患者的隨訪(fǎng)情況了。

　　卞茸文認(rèn)為并發(fā)癥的篩查是糖尿病管理非常重要的一項(xiàng)，只有主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，或患者具有并發(fā)癥的高危因素，才能更好的給患者針對(duì)性的治療，所以年度評(píng)估也是管理平臺(tái)中一項(xiàng)重要的功能。同時(shí)，他們通過(guò)患者體格檢查、并發(fā)癥篩查、醫(yī)療診斷、診療方案以及生活質(zhì)量評(píng)估的這些數(shù)據(jù)，將其形成曲線(xiàn)圖，患者可以清楚地看到自己病情控制得怎么樣，包括血糖、血壓、血脂，相當(dāng)于一個(gè)診斷報(bào)告，病人隨訪(fǎng)以后可以把他所有的資料打印出來(lái)告知患者。

　　在線(xiàn)上評(píng)價(jià)系統(tǒng)中，他們把患者的管理分了兩個(gè)層面，一個(gè)層面是管理盡責(zé)度：包括糖尿病隨訪(fǎng)管理、糖尿病教育、各指標(biāo)檢測(cè)率；另一個(gè)是管理品質(zhì)，血糖、血脂、血壓有沒(méi)有達(dá)標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員可以從中分析，哪些患者病情控制的不好，可以從中知道，或者進(jìn)行臨床研究。SDTM平臺(tái)給臨床帶來(lái)了怎樣的管理效果？卞茸文表示，他們醫(yī)院糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率達(dá)到了77%，這也是中國(guó)第一的數(shù)據(jù)，三項(xiàng)達(dá)標(biāo)的患者從6%上升到了13%，全美是13%，全日是10%，而中國(guó)的數(shù)據(jù)是5.8%。

　　網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在南京社區(qū)醫(yī)院的應(yīng)用

　　2011年起，中心委派1名糖尿病專(zhuān)科護(hù)士協(xié)助南京市鼓樓區(qū)所轄11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立糖尿病小屋、進(jìn)行患者教育、并發(fā)癥篩查等；到2014年，鼓樓區(qū)所轄社區(qū)已增至19個(gè)。

　　卞茸文表示，他們采用5+1的工作模式，即患者有五項(xiàng)要求要達(dá)標(biāo)，以及每年一次的并發(fā)癥篩查。去年在19個(gè)社區(qū)，統(tǒng)計(jì)到已經(jīng)有六千多個(gè)病人，到今年他們有將近八千個(gè)患者記錄在社區(qū)管理系統(tǒng)當(dāng)中。

　　從圖中可以看出，從2011年到2013年患者血糖、血壓的達(dá)標(biāo)率明顯提高。Hba1C檢測(cè)率，也就管理盡責(zé)度是從最初的原來(lái)41%上升到80%，這就社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生盡責(zé)以后，糖尿病教育的結(jié)果。

　　平臺(tái)庫(kù)里現(xiàn)在三萬(wàn)多個(gè)病人，這與中國(guó)9240萬(wàn)的糖尿病患者總量相差太遠(yuǎn)了，是不是不在平臺(tái)庫(kù)里的病人就得不到管理呢？卞茸文說(shuō)，他們開(kāi)啟了PC端和微信端的數(shù)據(jù)，病人可以自己登錄平臺(tái)看到他所有的數(shù)據(jù)，如果不在這個(gè)體系當(dāng)中可以自己注冊(cè)填寫(xiě)。這個(gè)平臺(tái)支持網(wǎng)上預(yù)約，支持查看患者所有的復(fù)診記錄，

　　包括年度評(píng)估、相關(guān)檢查數(shù)值都是可以看到。

　　他們還建立了基層醫(yī)生工作專(zhuān)欄，以病例條件作為切入點(diǎn)去教育社區(qū)的醫(yī)生。基層醫(yī)生的教育特點(diǎn)是什么？首先必須是實(shí)戰(zhàn)多于理論，是全科醫(yī)生不是專(zhuān)科醫(yī)生。

　　卞茸文表示，他們?cè)?jīng)做過(guò)一個(gè)研究，30道題目給基層醫(yī)生做，大概的正確率在40%左右，通過(guò)教育后，能夠提高到60%到80%，三個(gè)月以后還是那套題，分?jǐn)?shù)值又下降到30%。所以他們得出的結(jié)論是基層醫(yī)生的教育需要不斷重復(fù)灌輸，逐個(gè)指標(biāo)去重復(fù)灌輸，才能幫助他們熟練掌握技能。來(lái)源：健康界