訪清華大學公共管理學院教授、 就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏

　　1998年， 《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》 提出我國基本醫(yī)療保險費率為， 用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右， 職工繳費率一般為本人工資收入的2%。 雖然文件中提到隨著經(jīng)濟發(fā)展， 用人單位和職工的繳費率可作相應調整， 但是16年過去了， 大部分統(tǒng)籌地區(qū)的費率仍然保持在8%左右。 在我國人口結構發(fā)生變化、 醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升的當下， 有專家提出醫(yī)療保險存在費率偏低、 養(yǎng)老保險存在費率偏高的問題。

　　確定社會保險費率有3個依據(jù)

　　記者： 您提出當前醫(yī)保費率過低，請問依據(jù)是什么?

　　楊燕綏： 確定社會保險費率有3個依據(jù)： 一是風險特征， 二是保險成本， 三是參保人的年齡結構。

　　第一， 社會保險面對生有所育、 住有所居、 病有所醫(yī)、 傷有所療、 老殘有所養(yǎng)、 失業(yè)有所幫、 災難有所救的7大風險， 其特征是不一樣的。 讓我們來比較一下醫(yī)療風險和養(yǎng)老風險。 養(yǎng)老風險是一個長期風險， 養(yǎng)老金的積累需要現(xiàn)收現(xiàn)付和長期積累相結合， 養(yǎng)老金精算模型可以覆蓋75年，其費率可以先低后高，并有貼現(xiàn)。 醫(yī)療風險是一個當期風險， 比如結核病的治療期最長，也不過4個月。 因此， 醫(yī)療保險籌資方式是以收定支、 收支平衡、 略有盈余， 一般沒有積累和貼現(xiàn)， 要根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和收入水平確定醫(yī)療保險費率。 以新加坡為例， 公積金下的個人賬戶一分為三， 一是封閉的養(yǎng)老儲蓄賬戶， 費率為4%，45歲以后費率提高至5%， 貼現(xiàn)率高于其他賬戶2%; 二是家庭醫(yī)療儲蓄賬戶， 費率為6%， 以后升至8%;三是開放賬戶， 費率為24%， 首先用于購買政府組屋。 這符合個人財務周期， 符合人性化社會保障政策的基本原理。

　　第二， 應對醫(yī)療風險的成本高于應對養(yǎng)老風險的成本。 醫(yī)療服務具有較強的科技依賴性， 其成本上升較快， 而養(yǎng)老生活成本主要看通脹率。

　　第三， 參保人的年齡結構和贍養(yǎng)比左右著社會保險的費率和待遇水平。 贍養(yǎng)比指繳費人與領取人的比例。 老齡社會分進入階段、 深度階段、 超級階段， 各國老齡化的時間表不同。 進入老齡社會時， 老齡人口占總人口的7%左右， 通常是10個勞動人口供養(yǎng)1個老人， 贍養(yǎng)比為10∶1，可能7個人就業(yè)，5個人繳費，1個人領取; 到了深度老齡社會階段， 老齡人口占總人口達到14%， 通常是5個勞動人口供養(yǎng)1個老人， 贍養(yǎng)比為5∶1， 可能4個人就業(yè)， 3個人繳費， 1個人領取; 到超級老齡社會， 老齡人口占總人口達到21%， 通常是3個勞動人口供養(yǎng)1個老人， 贍養(yǎng)比為3∶1， 可能只有2個人就業(yè)，1個人繳費， 1個人領取。 老齡化程度越深， 費率相對高， 達到代際邊界時， 只能降低待遇， 比如日本醫(yī)療保險自付率由20%升為30%， 或者延遲領取養(yǎng)老金，比如現(xiàn)在不少國家延遲退休年齡， 實行65歲以后領取養(yǎng)老金。所以， 人口結構對現(xiàn)收現(xiàn)付的社會保險的影響十分明顯， 調整人口結構是重要國策之一。

　　養(yǎng)老保險費率偏高擠占醫(yī)保費率提升的空間

　　記者： 請介紹一下德國和日本的費率情況。

　　楊燕綏： 德國、 日本已進入超級老齡社會， 養(yǎng)老保險費率比中國低， 醫(yī)療保險費率比中國高。2009年以前，德國醫(yī)療保險的費率是14%左右， 養(yǎng)老保險的費率是19%左右。1997年， 中國剛剛進入老齡社會， 養(yǎng)老保險費率高達28%， 企業(yè)要負擔20%。從步入老齡社會的時間表來看，我國養(yǎng)老保險費率顯得太高。 分析原因， 這有具體國情的因素，在上世紀90年代國企改革的背景下， “制度中人” “提前退休人員” “下崗人員” 的視同繳費工齡是一種轉制成本， 由于沒有財政安排， 只能試圖通過高費率來解決。

　　德國現(xiàn)行的醫(yī)療保險費率為15%左右， 我們僅有8%， 顯然偏低。 目前， 五險參保繳費占到工資總額的40%以上， 偏高的養(yǎng)老保險費率擠占了醫(yī)療保險提高費率的空間。 十八屆三中全會的《決定》 提出適時適度降低費率。中國已經(jīng)進入人口拐點，2012年勞動人口減少，2013年， 出生于1963年嬰兒潮的人滿50歲， 于是去年迎來了女性人口的退休高峰。 在養(yǎng)老保險基金負擔加重的情況下， 降低養(yǎng)老保險費率等于釜底抽薪。 因此， 我個人認為，在養(yǎng)老保險頂層設計和新制度運行之前， 醫(yī)療保險不可能提高費率。

　　暫時無法提高費率， 可從節(jié)流上想辦法

　　記者： 在醫(yī)保費率偏低的情況下，不少地方提高醫(yī)保報銷水平。您覺得這種做法是否具有可持續(xù)性?

　　楊燕綏： 很明顯， 這是不具可持續(xù)性的。 近兩年， 醫(yī)療保險基金出現(xiàn)當期缺口的地方有增多的趨勢， 有些地方采取總額付費和按人頭付費， 雖然可以實現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶?， 但在醫(yī)療機構管理不完善的情況下， 很有可能出現(xiàn)醫(yī)生推諉病人或使用目錄外藥品和材料的情況， 由此增加了看病的難度和個人支付的費用。這將影響整個醫(yī)改目標的實現(xiàn)。

　　醫(yī)療服務質量的高低并非完全取決于費用的多寡， 只有醫(yī)生知道什么樣的治療方案叫合理醫(yī)療。 對于醫(yī)保、 醫(yī)療、 醫(yī)藥的管理， 我認為， 一要明確醫(yī)療保險發(fā)展目標， 建立治理機制， 醫(yī)保統(tǒng)籌基金的分擔率可以維持在70%至80%， 并伴隨老齡化程度調整; 在醫(yī)療衛(wèi)生總費用中， 社會保險支出占50%， 財政出資占30%， 將個人支出降到20%以下;保持人均醫(yī)療費用增長率與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應。 二要建立利益相關人之間長期的合作共贏機制， 引導醫(yī)改走出 “陰溝”(在藥品、 材料和設備流通領域發(fā)生的腐敗現(xiàn)象最多)。 三要建立醫(yī)生薪酬制度和治理機制， 醫(yī)療機構獲得的醫(yī)?；鹬Ц兜?0%， 應當用于補償醫(yī)生的績效工資， 財政為公立醫(yī)院醫(yī)生支付基本工資， 鼓勵那些不滿足于醫(yī)院薪酬的人開辦個人診所。

　　記者：在國內(nèi)經(jīng)濟下行壓力下，提高費率不太現(xiàn)實，還可以從哪些方面開源節(jié)流?

　　楊燕綏： 經(jīng)濟下行是長期的， 國家不能靠著土地財政維持GDP高位增長， 進入深度老齡社會的國家的GDP增速均在2%左右， 社會平均工資增長率在2%至3%之間， 通脹率在3%左右。 這是一個正常的經(jīng)濟社會運行機制。 在開源無望的條件下，只能合理節(jié)流。

　　我國的醫(yī)療保險已進入深入發(fā)展階段， 醫(yī)療保險具備四大功能： 分擔參?；颊叩目床∝摀?控制醫(yī)患道德風險， 以智能審核系統(tǒng)消除大處方和欺詐事件; 引導醫(yī)療資源向社區(qū)醫(yī)療服務機構流動， 鼓勵居民與社區(qū)醫(yī)生簽約; 構建醫(yī)療服務協(xié)議定價機制。 所以， 經(jīng)辦能力建設十分重要， 應該統(tǒng)一經(jīng)辦 “中央統(tǒng)籌的基礎養(yǎng)老金”， 構建 “醫(yī)療服務治理機制”。

　　養(yǎng)老保險制度完善與否，決定了醫(yī)保費率能否提高

　　記者： 您覺得醫(yī)保費率應該確定在什么水平比較合理?

　　楊燕綏： 按照老齡社會的贍養(yǎng)比， 贍養(yǎng)負擔越重， 費率相對高， 達到頂點后只能通過調整結構和加強管理兩個手段來解決問題。 在中國進入超級老齡社會之前， 醫(yī)療保險費率可以從8%調到14%左右。 養(yǎng)老保險費率已經(jīng)高于進入超級老齡社會的國家，只能降不能升， 接下來只能調整結構， 建立國民基礎養(yǎng)老金和個人儲蓄養(yǎng)老金。 總之， 養(yǎng)老保險制度不完善， 醫(yī)療保險費率無法調整。

　　記者： 調整醫(yī)保費率要經(jīng)過怎樣的程序?

　　楊燕綏： 這是一個國民教育與社會治理的過程。 第一， 通過發(fā)布社會保障年報， 讓國民了解實情和基本常識， 做到信息共享。 第二， 在繳費人、 受益人、決策人和經(jīng)辦機構之間建立對話協(xié)商的平臺和決策機制。 第三，培養(yǎng)智庫和第三方評價機制， 提出更多、 更客觀的評價報告和政策建議， 供社會公眾和決策機構參考。 此外， 媒體是非常重要的溝通平臺， 宣傳報道時不能斷章取義。