2014年12月17日下午3點(diǎn)，北京市海淀區(qū)人民法院開庭重審一件醫(yī)療損害案。這是一起歷時近五年的訴訟。2010年4月8日，朱子予將北京腫瘤醫(yī)院起訴到北京市海淀區(qū)人民法院。2013年3月27日，北京市海淀區(qū)人民法院下達(dá)民事判決書稱，經(jīng)審查，確定該院的病歷存在諸多問題，北京腫瘤醫(yī)院應(yīng)對馮振芳的死亡承擔(dān)全部賠償責(zé)任，判決書裁定，北京腫瘤醫(yī)院賠償朱子予906817元。

　　2013年4月15日，北京腫瘤醫(yī)院不服北京市海淀區(qū)人民法院判決，向北京市第一中級人民法院提出上訴。北京市第一中級人民法院將該案發(fā)回北京市海淀區(qū)人民法院重審。2014年12月17日的開庭是該案重審的第三次開庭。

　　醫(yī)院被指違規(guī)操作

　　事情還得從五年前說起。2009年7月28日，朱子予的母親馮振芳因發(fā)現(xiàn)早期胃癌三周到北京腫瘤醫(yī)院就醫(yī)，入院后診斷為胃癌、慢性膽囊炎，2009年8月4日行根治性遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)、膽囊切除術(shù)，術(shù)后直接返回病房后患者一直腹痛、發(fā)熱。2009年8月13日行剖腹探查、吻合口修補(bǔ)術(shù)、腹腔沖洗、腹腔引流、經(jīng)腹空腸營養(yǎng)管置入，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU救治， 2009年8月17日轉(zhuǎn)回普通病房。此后患者病情一直惡化，于2009年10月1日去世。

　　在馮振芳住院期間，2009年8月7日的病理報告顯示：早期胃癌，未見脈管癌栓，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，胃殘斷及(十二指腸殘端)未見癌，網(wǎng)膜組織未見特殊。(膽囊)慢性炎。這些記錄說明患者的胃癌病情并不嚴(yán)重。

　　那么，在馮振芳入住北京腫瘤醫(yī)院后為什么病情會急轉(zhuǎn)直下？朱子予稱，母親因病到腫瘤醫(yī)院住院治療并接受手術(shù)，但在治療過程中院方存在術(shù)前檢查不完善、未糾正高血糖、使用藥物不當(dāng)、違反法律法規(guī)及臨床操作規(guī)范對患者進(jìn)行動脈穿刺操作等多個過錯，并導(dǎo)致母親死亡。

　　院方《病歷記錄》顯示，2009年7月28日，患者空腹血糖6.99mmol/L(正常指數(shù)為3.9-6.1mmol/L)偏高。朱子予表示，眾所周知，高血糖易引起感染，不利于傷口的愈合，為手術(shù)禁忌證。常規(guī)操作要求先控制血糖，再行手術(shù)。然而直至8月4日進(jìn)行手術(shù)時，被告醫(yī)院都未再次進(jìn)行血糖檢查，也未采取任何降糖措施。

　　根據(jù)2009年8月4日22點(diǎn)55分(即胃癌根治術(shù)后50分鐘)采樣的生化檢驗(yàn)報告記載：“Glu(葡萄糖)20.2mmol/L”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常范圍?？梢娛中g(shù)時，患者處于高血糖狀態(tài)。正是因?yàn)榛颊吒哐牵艑?dǎo)致患者術(shù)后手術(shù)傷口愈合困難，腹痛難忍。

　　根據(jù)《病歷記錄》第3頁、2009年8月05日10時50分，季加孚主任醫(yī)生(現(xiàn)北京腫瘤醫(yī)院院長)查房記錄：“患者今日術(shù)后第一天，患者訴腹痛”。隨后的《病歷記錄》顯示，術(shù)后7天內(nèi)，醫(yī)生每次查房，患者都訴腹痛。針對患者腹痛，《一般病人護(hù)理記錄》顯示，醫(yī)生多次給患者開嗎啡止痛。

　　根據(jù)《病歷記錄》第4頁、2009年8月09日16時37分宗祥龍主治醫(yī)查房后指示記錄：“……要求患者下地活動，可進(jìn)少量水”，2009年8月11日09時49分李子禹副主任醫(yī)師、宗祥龍主治醫(yī)查房后指示記錄：“可少量飲水，進(jìn)流食”。

　　又根據(jù)2009年8月13日《手術(shù)記錄單》記載：“手術(shù)經(jīng)過：……可見沿原加固縫線針眼處繼續(xù)有消化液溢出，診斷吻合口瘺。胃腔較為飽滿，擴(kuò)大瘺口后見吻合口下方有較多的食物纖維。”

　　結(jié)合《病歷記錄》和《手術(shù)記錄單》不難發(fā)現(xiàn)，在患者存在吻合口瘺、腹腔感染的可能時，被告醫(yī)院未行檢查排除吻合口瘺、腹腔感染的情況下，就冒險囑患者飲水、進(jìn)食，加劇了患者的腹腔感染。

　　2009年8月13日10時52分季加孚主任查房記錄：“患者今日術(shù)后第8天，患者訴腹痛……腹部查體全腹壓痛明顯，以左下腹為重，行CT示脾窩有大量積液，在B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺液為棕黃色，考慮吻合口瘺可能。季加孚主任，張連海副主任醫(yī)師，宗祥龍主治醫(yī)查房后指示：急診行開腹探查術(shù)”。

　　朱子予表示，從《病歷記錄》和《一般病人護(hù)理記錄》的記載可知，從術(shù)后的8月5日起，患者在持續(xù)使用止痛泵的情況下仍舊腹痛、持續(xù)高熱。直到8月7日被告醫(yī)院才給患者行血常規(guī)檢查、B超檢查。8月12日，患者腹痛明顯，結(jié)合之前持續(xù)一個星期的單純退燒控制體溫?zé)o效，發(fā)熱以及腹部手術(shù)的病史，不難推斷出患者出現(xiàn)吻合口瘺進(jìn)而繼發(fā)腹腔感染。然而，被告醫(yī)院卻視而不見，不進(jìn)行相關(guān)檢查以查明原因，而是僅僅給患者一次又一次的使用嗎啡止痛，掩蓋異常癥狀。直到8月13日，單純的退燒和鎮(zhèn)痛處理已經(jīng)掩蓋不了患者的異常反應(yīng)時，才對患者行腹部查體、CT檢查、穿刺等檢查措施。

　　另外，朱子予認(rèn)為北京腫瘤醫(yī)院違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，濫用抗生素，造成患者急性腎功能不全的損害后果；動脈穿刺操作違反法律法規(guī)及臨床操作常規(guī)。2010年4月8日，朱子予將北京腫瘤醫(yī)院告上北京市海淀區(qū)人民法院。

　　電子病歷成爭議焦點(diǎn)

　　電子病歷記錄了發(fā)生的一切。朱子予代理律師卓小勤表示，患者死亡的直接原因是多臟器器官衰竭，根本原因是從患者入住被告醫(yī)院以來，被告醫(yī)院的一個接一個的過錯，讓患者進(jìn)入了一個惡性循環(huán)。先是吻合口瘺造成感染，感染用藥不當(dāng)導(dǎo)致多臟器功能損傷，多臟器功能損傷導(dǎo)致免疫能力下降、骨髓抑制、凝血功能異常，免疫能力下降又加劇感染，感染情況加劇后加大抗生素使用量、改用更為高級的抗生素，變更抗生素、加量使用抗生素又加重藥物不良反應(yīng)的惡性循環(huán)。后被告醫(yī)院又違反法律法規(guī)及臨床操作常規(guī)對患者實(shí)施動脈穿刺，導(dǎo)致患者嚴(yán)重血腫，血腫繼發(fā)感染，成為了壓垮患者的最后一根稻草。

　　然而，在開庭過程中，北京腫瘤醫(yī)院提供的電子病歷與朱子予在母親去世后第一時間從院方拿到的電子病歷有多處不一致。

　　北京腫瘤醫(yī)院辯稱，醫(yī)院對患者所實(shí)施的醫(yī)療行為不存在過錯，對病歷進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整、修改、糾正其中的錯誤或缺點(diǎn)，屬于正常完成書寫病歷的過程，而絕非篡改病歷。

　　電子病歷成爭議焦點(diǎn)。朱子予拿到的電子病歷直接記錄了北京腫瘤醫(yī)院種種違規(guī)操作。北京腫瘤醫(yī)院在開庭時提供的電子病歷則表明其操作都是依法合規(guī)的。本案律師卓小勤申請對電子病歷進(jìn)行司法鑒定。

　　面對爭議，北京市海淀區(qū)人民法院要求對北京腫瘤醫(yī)院的電子病歷進(jìn)行電子數(shù)據(jù)方面的鑒定。然而，北京腫瘤醫(yī)院稱，只同意對電子病歷歸檔后是否進(jìn)行修改進(jìn)行鑒定。

　　對于鑒定是否應(yīng)以歸檔日期為時間節(jié)點(diǎn)的問題，北京市海淀區(qū)人民法院審理認(rèn)為，病歷在制作過程中確系可以修改，但修改也有正確的修改和不正確的修改之分，對于修改是否正確的判斷，應(yīng)建立在對修改內(nèi)容全面了解的基礎(chǔ)上，而不應(yīng)以是否歸檔為節(jié)點(diǎn)。

　　2013年3月27日，北京市海淀區(qū)人民法院下達(dá)民事判決書稱，經(jīng)審查，確定該院的病歷存在諸多問題，判決書裁定，北京腫瘤醫(yī)院賠償朱子予906817元。

　　2013年4月15日，北京腫瘤醫(yī)院不服北京市海淀區(qū)人民法院判決，向北京市第一中級人民法院提出上訴。

　　2013年9月27日，北京市第一中級人民法院下達(dá)民事裁定書稱，原審法院判決認(rèn)定事實(shí)不清，撤銷原判決，發(fā)回北京市海淀區(qū)人民法院重新審理。

　　該案目前仍在審理當(dāng)中。