建立分級(jí)診療格局是醫(yī)改的重要目標(biāo)，也是難點(diǎn)之一。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，建立分級(jí)診療體系，應(yīng)打好政策引導(dǎo)制度保障、簽約服務(wù)內(nèi)容契合群眾需求、提升基層服務(wù)能力、推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革４大根基，才能使這項(xiàng)改革水到渠成。

　　根基一：完善政策制度－“引導(dǎo)”

　　為推行分級(jí)診療，杭州市加大了財(cái)政投入支持，完善了支持基層首診的政策保障機(jī)制。出臺(tái)了有關(guān)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)、調(diào)整部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、家庭病床服務(wù)規(guī)范等系列文件。這些文件和法規(guī)成為政策杠桿，引導(dǎo)居民自覺自愿到基層首診。

　　如在費(fèi)用保障方面，全年120元的簽約服務(wù)費(fèi)由個(gè)人（承擔(dān)10%）和市（承擔(dān)25%）、區(qū)（承擔(dān)65%）兩級(jí)政府共同分擔(dān)。條件成熟后，有效簽約服務(wù)費(fèi)由財(cái)政、醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同承擔(dān)。

　　在醫(yī)保優(yōu)惠方面，簽約居民選擇社區(qū)首診享受相應(yīng)的醫(yī)保優(yōu)惠政策?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員簽約后門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)下降300元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員簽約后，通過簽約轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生的診治費(fèi)用按社區(qū)報(bào)銷比例直接結(jié)算等。

　　在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策方面，杭州市對(duì)家庭病床建床費(fèi)、家庭病床巡診費(fèi)、出診費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了較大幅度調(diào)整，其中建床費(fèi)調(diào)整為80元/人次，家庭病床巡診費(fèi)調(diào)整為40元/人次，中級(jí)職稱以下和副高職稱以上醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)分別調(diào)整到40元/人次和60元/人次。這一政策為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭病床服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。

　　根基二：增加簽約服務(wù)含金量－“吸引”

　　杭州市對(duì)居民的健康服務(wù)需求進(jìn)行了調(diào)查摸底，根據(jù)需求提升全科醫(yī)生簽約服務(wù)的含金量，確定簽約服務(wù)可提供健康管理、社區(qū)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床和遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)管理、健康評(píng)估四大方面的服務(wù)。簽約對(duì)象可以選擇醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康“服務(wù)包”。居民到簽約全科醫(yī)生處就診，可享受優(yōu)先就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)診等服務(wù)。全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)還會(huì)對(duì)上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的簽約服務(wù)對(duì)象做好隨訪及后續(xù)健康管理服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)了全人全程健康管理服務(wù)。

　　杭州市區(qū)老齡化程度很高，60歲以上老人已近25%。簽約后，簽約居民即可享受到日常測(cè)血糖、量血壓、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)、雙向轉(zhuǎn)診等免費(fèi)服務(wù)，以及家庭病床和家庭胃管鼻飼、導(dǎo)尿、深靜脈留置針護(hù)理、家庭霧化治療等10多項(xiàng)家庭護(hù)理技術(shù)的上門服務(wù)。這些服務(wù)契合了廣大居民特別是行動(dòng)不便老人、慢性病人的健康服務(wù)需求，在社區(qū)就診的居民明顯增加。

　　目前，杭州市主城區(qū)846名全科醫(yī)生已與近56萬居民簽約醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)。據(jù)市醫(yī)保部門統(tǒng)計(jì)，今年一季度，主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)市級(jí)參保人員門急診總?cè)舜螖?shù)較去年同期增長(zhǎng)32.48%（遠(yuǎn)高于二、三級(jí)醫(yī)院17.41%的增長(zhǎng)比例），簽約居民社區(qū)首診率已達(dá)65.4%。

　　根基三：提升基層能力－“放心”

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)涵是建立分級(jí)診療體系的關(guān)鍵。目前，全市政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化率已達(dá)95%以上，共有32家省級(jí)示范中心和167家省級(jí)規(guī)范化中心、13家全國(guó)示范中心，分別位居省內(nèi)和國(guó)內(nèi)前列。此外，通過智慧醫(yī)療、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等手段多管齊下，有效提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的技術(shù)水平和服務(wù)能力，讓病人留在了基層。

　　——推行“智慧醫(yī)療”。2014年，我們建立了全市統(tǒng)一的連接所有市級(jí)醫(yī)院和城區(qū)45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，具有轉(zhuǎn)診預(yù)約、轉(zhuǎn)診檢查、電子病歷上載下傳、轉(zhuǎn)診滿意度評(píng)價(jià)等功能。同時(shí)，建立了相關(guān)工作機(jī)制，市級(jí)醫(yī)院提前兩周、開放15-20%的固定號(hào)源給到雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，并指定科室專門負(fù)責(zé)社區(qū)轉(zhuǎn)診，促進(jìn)轉(zhuǎn)診平臺(tái)發(fā)揮成效。

　　積極向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣市民卡診間結(jié)算等便民舉措，全市27家縣級(jí)醫(yī)院、65家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和276家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站推廣實(shí)施了市民卡“診間結(jié)算”，基本實(shí)現(xiàn)全市通用，使病人在基層同樣能夠享受到與大醫(yī)院同質(zhì)的服務(wù)。

　　——實(shí)施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。一是大醫(yī)院托管幫扶基層醫(yī)院。自2013年下半年起，杭州市建立了市、縣兩級(jí)醫(yī)院緊密型合作辦醫(yī)模式。市級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期下派管理及技術(shù)團(tuán)隊(duì)全面參與托管醫(yī)院的運(yùn)行管理，提升托管醫(yī)院的管理水平和業(yè)務(wù)能力。杭州市政府增加財(cái)政投入，每托管一家醫(yī)院每年給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)100萬元，縣政府根據(jù)評(píng)估結(jié)果增加對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的投入，建立了政府擔(dān)當(dāng)、衛(wèi)生指導(dǎo)、醫(yī)院結(jié)對(duì)、重點(diǎn)發(fā)展、全面提升的運(yùn)行格局。二是實(shí)施縣域中心鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)能力提升工程。去年，市、縣級(jí)醫(yī)院以結(jié)對(duì)幫扶形式在全市26個(gè)中心鎮(zhèn)設(shè)立分院，中心鎮(zhèn)設(shè)縣級(jí)醫(yī)院的由市級(jí)醫(yī)院幫扶，設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的由縣級(jí)醫(yī)院幫扶。三是各地普建優(yōu)質(zhì)資源共享“五大中心”。在杭州6個(gè)主城區(qū)，4家市屬三甲醫(yī)院與45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間，以結(jié)對(duì)形式全面建成了影像、心電會(huì)診、消毒、慢病聯(lián)合診療等“四大中心”；在有農(nóng)村區(qū)域的7個(gè)區(qū)、縣（市），縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立了臨床檢驗(yàn)、影像、病理、心電會(huì)診、消毒供應(yīng)等“五大中心”，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共建共享。同時(shí)，依托杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)，建立起輻射縣級(jí)醫(yī)院的杭州市域醫(yī)學(xué)影像、病理、產(chǎn)前篩查診斷中心和危重孕產(chǎn)婦搶救遠(yuǎn)程會(huì)診中心?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過會(huì)診中心提交市級(jí)醫(yī)院會(huì)診的，一律不承擔(dān)會(huì)診費(fèi)用，也不向病人收取會(huì)診費(fèi)用。這些舉措有效解決了基層診療能力弱、專家資源匱乏、社區(qū)轉(zhuǎn)診未體現(xiàn)價(jià)值等突出問題，使分級(jí)診療成為可能。

　　根基四：推進(jìn)公立醫(yī)院改革－“融入”

　　分級(jí)診療體系建設(shè)需要大醫(yī)院的積極參與，杭州市實(shí)施了以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)的縣級(jí)和市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，為推進(jìn)分級(jí)診療奠定了基礎(chǔ)。

　　下一步，杭州市還將采取措施，繼續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療模式的形成：一是完善分級(jí)診療的醫(yī)保和醫(yī)療價(jià)格等政策。進(jìn)一步拉開簽約對(duì)象轉(zhuǎn)診和非轉(zhuǎn)診病人醫(yī)保報(bào)銷比例的差距，發(fā)揮好醫(yī)保的杠桿作用，引導(dǎo)更多的居民選擇到基層首診。二是建立全科醫(yī)生與簽約居民的激勵(lì)和約束機(jī)制。建立全科醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核機(jī)制，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。同時(shí)，重點(diǎn)抓好簽約服務(wù)規(guī)范，切實(shí)提高簽約服務(wù)群眾知曉率和滿意度，建立相對(duì)穩(wěn)定的契約服務(wù)。三是進(jìn)一步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。進(jìn)一步完善以責(zé)任醫(yī)師為主體的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，以慢病聯(lián)合診療門診、醫(yī)聯(lián)體等形式為紐帶，以信息化建設(shè)為工具，密切基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的聯(lián)系，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，為全面推廣社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診做好能力儲(chǔ)備。來源：中國(guó)衛(wèi)生雜志