青海省統(tǒng)籌建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金,不額外增加參保參合群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),保險(xiǎn)覆蓋所有大病,通過(guò)實(shí)行大病保險(xiǎn)全覆蓋,為居民筑牢醫(yī)療保險(xiǎn)“第二道防線(xiàn)”。而陜西省榆林市榆陽(yáng)區(qū)通過(guò)重特大疾病醫(yī)療救助,托舉民生保障底線(xiàn)。

　　青海省實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋

　　在鞏固完善全民醫(yī)保體系方面,青海省實(shí)行大病保險(xiǎn)全覆蓋,筑牢醫(yī)療保險(xiǎn)“第二道防線(xiàn)”。

　　一是按人均年50元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金,所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金或結(jié)余基金中支出,不額外增加參保參合群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員,保險(xiǎn)覆蓋所有大病,不以疾病病種區(qū)分。住院費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線(xiàn)5000元的全部納入大病醫(yī)療保險(xiǎn),報(bào)銷(xiāo)比例為80%。三是在基金管理上實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌,分級(jí)實(shí)施,提高了大病保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)能力,同時(shí)建立了大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金,用于調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及以后年度的政策性虧損。四是堅(jiān)持政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合,通過(guò)招標(biāo)方式引入兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作,運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制,鼓勵(lì)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng),提高服務(wù)水平。五是大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的85%一次性劃轉(zhuǎn),其余15%經(jīng)考核后再予以結(jié)算。

　　湛江大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)承辦

　　廣東省湛江市堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)承辦”,大病保險(xiǎn)拓展基本醫(yī)保功能。一是立足醫(yī)保統(tǒng)籌基金,量力而行制定大病保險(xiǎn)政策,從基金實(shí)際出發(fā),從低水平做起,2012年,按2元/人的標(biāo)準(zhǔn)從結(jié)余基金中劃出一部分,建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金,對(duì)患重大疾病的參保人實(shí)施再次補(bǔ)助。2014年,將籌資標(biāo)準(zhǔn)從每人2元調(diào)整到每人15.8元,進(jìn)一步提高了保障水平。二是引入商業(yè)保險(xiǎn)承辦,優(yōu)化大病保險(xiǎn)基金使用管理,借鑒城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度引入的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與服務(wù)管理模式,通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)形式,把大病保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦,合同約定自負(fù)盈虧,商保公司在盈虧3%的范圍內(nèi)自我平衡;當(dāng)保費(fèi)盈余額超過(guò)本年度總額的3%時(shí),從超出的盈余額中提取50%劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?如果保費(fèi)額虧損超過(guò)本年度總額的3%時(shí),超出部分由醫(yī)?；鸱謸?dān)50%。

　　河南息縣:推進(jìn)新農(nóng)合健康發(fā)展

　　河南省信陽(yáng)市息縣探索單病種分組付費(fèi)方式改革,推進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展。 一是篩選改革病種,確定臨床路徑,通過(guò)對(duì)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)前3年新農(nóng)合住院病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì),分析不同病種住院人次和費(fèi)用情況,按照疾病譜順位,優(yōu)先選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病納入改革范圍,并按照“先易后難,梯次推進(jìn)”的思路,逐步擴(kuò)大病種數(shù)量。二是按病情分組分類(lèi)支付,根據(jù)病情的嚴(yán)重程度分別制定臨床路徑。三是價(jià)格談判,協(xié)議約束,依據(jù)審核確定的臨床路徑,縣合管辦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與內(nèi)部科室之間進(jìn)行談判,簽訂實(shí)施協(xié)議,向社會(huì)公開(kāi)。四是績(jī)效考核,綜合監(jiān)管,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制,制定考核細(xì)則,將考核結(jié)果與績(jī)效分配掛鉤,結(jié)余資金分配重點(diǎn)向質(zhì)量好、績(jī)效優(yōu)的科室和個(gè)人傾斜,體現(xiàn)多勞多得,優(yōu)勞優(yōu)酬;院、科兩級(jí)質(zhì)控員對(duì)路徑跳轉(zhuǎn)、診療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管,縣合管辦對(duì)住院病種的路徑跳轉(zhuǎn)及診療規(guī)范執(zhí)行情況開(kāi)展外部監(jiān)管,對(duì)跳轉(zhuǎn)到B、C路徑的病例進(jìn)行抽查審核。

　　寧夏鹽池:推行住院包干預(yù)付制

　　寧夏回族自治區(qū)吳忠市鹽池縣推行住院包干預(yù)付制模式,發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院住院守門(mén)人作用。一是明確診療能力,科學(xué)測(cè)算經(jīng)費(fèi),根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院診治疾病能力,將縣級(jí)醫(yī)院能夠診治的病種和通過(guò)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)可以治療的病種的住院費(fèi)用包干給縣級(jí)醫(yī)院,由縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)住院守門(mén)人職責(zé);根據(jù)上一年度全縣住院服務(wù)基本情況、居民居住情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力、縣內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病例費(fèi)用情況,并考慮一定的通脹率,科學(xué)測(cè)算出當(dāng)年縣級(jí)醫(yī)院住院包干總費(fèi)用。二是推行包干預(yù)付,合理控制費(fèi)用,縣醫(yī)保中心根據(jù)專(zhuān)家組測(cè)算出的包干總預(yù)算,70%按季度進(jìn)行預(yù)撥,30%根據(jù)半年和年末“服務(wù)質(zhì)量”考核結(jié)果撥付;建立控費(fèi)指標(biāo)體系和制度,將控費(fèi)指標(biāo)完成情況與科室考核、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人待遇掛鉤,實(shí)施醫(yī)務(wù)人員“四排隊(duì)”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“十排隊(duì)”,有效控制了醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

　　陜西榆陽(yáng):實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助

　　陜西省榆林市榆陽(yáng)區(qū)通過(guò)重特大疾病醫(yī)療救助,托舉民生保障底線(xiàn)。一是創(chuàng)新制度設(shè)計(jì),采取“負(fù)擔(dān)導(dǎo)向式”的制度設(shè)計(jì)思路,準(zhǔn)確界定救助目標(biāo)人群,根據(jù)各類(lèi)人群負(fù)擔(dān)能力的不同,分類(lèi)制定規(guī)則,將實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低到其可以承受的范圍內(nèi),并有效控制不合理支出,以有限的資源實(shí)現(xiàn)救助效果的最大化,從而破解救助不足的難題。二是分類(lèi)制定規(guī)則,將重特大疾病救助與常規(guī)醫(yī)療救助進(jìn)行了統(tǒng)一的制度安排,分類(lèi)確定救助規(guī)則,有效兼顧了收入性貧困和支出性重負(fù)兩方面的救助需求,運(yùn)用有限的救助資金,對(duì)貧困家庭和病困家庭施以精準(zhǔn)救助。三是簡(jiǎn)化審批流程,開(kāi)通一站式服務(wù),確定4所三級(jí)醫(yī)院和3所二級(jí)醫(yī)院為本地“一站式”醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院,對(duì)在本地定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象提供“一站式”救助服務(wù)。2014年,委托區(qū)人民醫(yī)院對(duì)市外異地就醫(yī)的上述重點(diǎn)救助對(duì)象實(shí)施“醫(yī)后一站式”救助,救助對(duì)象完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后,由區(qū)民政局直接受理審核,區(qū)人民醫(yī)院可在當(dāng)天以現(xiàn)金形式兌付救助資金。