以藥養(yǎng)醫(yī)、費(fèi)用高企、一號(hào)難求，說(shuō)到大城市的公立醫(yī)院，絕大多數(shù)百姓免不了吐槽；醫(yī)院和醫(yī)生也“委屈”“抱怨”不少。如何改變公立醫(yī)院“公立招牌、私立身子、病得不輕”的現(xiàn)狀，讓百姓看病不覺(jué)貴、求醫(yī)不再難，也讓醫(yī)院、醫(yī)生“順氣兒”不憋屈？

　　國(guó)務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出了破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，回歸公益性的指導(dǎo)性方針。各地則先后推出了包括切斷以藥補(bǔ)醫(yī)、完善補(bǔ)償機(jī)制、實(shí)施分級(jí)診療在內(nèi)的一攬子“觸動(dòng)靈魂”的改革計(jì)劃。

　　這貼“猛藥”，能否治好多年的“沉疴”？

　　醫(yī)藥分開(kāi)，讓患者享受醫(yī)改的紅利

　　以藥養(yǎng)醫(yī)緣起于上個(gè)世紀(jì)50年代的中國(guó)醫(yī)療體制。當(dāng)時(shí)政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入不足，允許醫(yī)院通過(guò)開(kāi)藥獲得的利潤(rùn)來(lái)維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，利潤(rùn)率為15%。

　　也就是說(shuō)，如果一種藥進(jìn)入醫(yī)院時(shí)的價(jià)格是100元，政府允許醫(yī)院以115元的價(jià)格銷售給患者。而這15元的差價(jià)，允許醫(yī)院用于補(bǔ)貼其在人員、設(shè)備、臨床、科研等方面的開(kāi)支。

　　然而，這種政策在幾十年后的今天慢慢演化成一種逐利機(jī)制。

　　價(jià)格越高的藥品越受醫(yī)院歡迎，購(gòu)銷量也越大，因?yàn)閱蝹€(gè)藥品給醫(yī)院帶來(lái)的利潤(rùn)絕對(duì)值越高。有的醫(yī)院縱容醫(yī)生開(kāi)大處方，甚至給科室下達(dá)任務(wù)指標(biāo)。虛高的定價(jià)也為藥企提供藥品回扣提供了空間，這些被源源不斷送來(lái)的好處費(fèi)，使得一些醫(yī)生成為開(kāi)大處方、高價(jià)藥的積極執(zhí)行者。

　　為打擊藥品回扣，浙江省衛(wèi)生計(jì)生委曾專門啟動(dòng)“藥品回扣專項(xiàng)整治年活動(dòng)”。僅半年，就收到醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上交的回扣款、禮卡、禮券、禮品價(jià)值達(dá)1800余萬(wàn)元。

　　以曾被曝光的依達(dá)拉奉注射液為例，廠家給醫(yī)藥代理公司的底價(jià)根據(jù)規(guī)格不同分別為每支15元、22元，在經(jīng)過(guò)藥品招標(biāo)定價(jià)、醫(yī)院加成后，賣給患者的零售價(jià)飆升到了74.4元、104.2元，分別漲價(jià)約5倍。

　　這種注射液的醫(yī)藥代表告訴記者，除了給醫(yī)院一定的返利之外，醫(yī)藥公司還會(huì)另行支付15至18元、20至25元一支不等的藥品回扣給開(kāi)方醫(yī)生。在互聯(lián)網(wǎng)上公布的回扣清單顯示，寧波一家醫(yī)院的一位醫(yī)生，一個(gè)月僅開(kāi)具該藥獲得的回扣金額就高達(dá)32040元！

　　北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳沉痛地表示，作為導(dǎo)致“看病貴”問(wèn)題的重要因素之一，以藥養(yǎng)醫(yī)在很大程度上瓦解了醫(yī)患信任，激化了醫(yī)患矛盾。

　　破除以藥補(bǔ)醫(yī)，切斷公立醫(yī)院逐利的“臍帶”，成為深化城市公立醫(yī)院改革必須解決的首要問(wèn)題。

　　2010年，國(guó)家在17個(gè)城市啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，之后范圍不斷擴(kuò)大。作為改革的先行者，北京、浙江、安徽、江蘇等地先后開(kāi)始了公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)的改革。2014年，浙江省427家公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差率，醫(yī)院15%的藥品加成特權(quán)被取消。北京有北京朝陽(yáng)醫(yī)院、天壇醫(yī)院等5家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)，取消藥品加成。

　　浙江嘉興居民張麗蘋告訴記者，母親患有心臟病、高血壓、高血脂和骨質(zhì)疏松等多種慢性疾病，以前每月的藥費(fèi)要500多元，實(shí)施藥品零差價(jià)后，每月藥費(fèi)比過(guò)去減少約100元?！伴L(zhǎng)此以往，也是一筆不小的費(fèi)用?！彼龑?duì)這項(xiàng)政策表示歡迎。

　　北京市醫(yī)管局的統(tǒng)計(jì)也顯示，試點(diǎn)醫(yī)院在新政后，藥品銷售數(shù)量明顯減少，門診次均藥品費(fèi)用減少約83元，患者個(gè)人自付費(fèi)用減少約60元。

　　僅關(guān)閉這一逐利閥門還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。專家表示，有關(guān)部門還需要通過(guò)嚴(yán)厲打擊藥品回扣，斬?cái)噌t(yī)務(wù)人員與藥品間的灰色收入鏈條；要降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療的價(jià)格，打壓可能抬頭的“以檢養(yǎng)醫(yī)”，從源頭解決看病貴難題。

　　回歸公益，確保醫(yī)務(wù)人員不“心涼”

　　取消以藥補(bǔ)醫(yī)，那么問(wèn)題就來(lái)了：如何確保醫(yī)院在失去一大塊經(jīng)費(fèi)保障之后，仍能正常運(yùn)行？

　　切去了藥品加成的一大塊收入，也引發(fā)了一些醫(yī)務(wù)人員的擔(dān)心：醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)出現(xiàn)經(jīng)費(fèi)短缺，醫(yī)生的收入出現(xiàn)下降，大家工作沒(méi)有積極性，公立醫(yī)院的公益性從何體現(xiàn)？

　　據(jù)安徽等地多家公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人說(shuō)，藥品實(shí)行零差率后，醫(yī)院收入減少四成左右，政府補(bǔ)償機(jī)制亟待完善。

　　除去藥品加成收入，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助是此前公立醫(yī)院賴以運(yùn)轉(zhuǎn)的主要收入來(lái)源。但目前，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)背離勞動(dòng)力的成本和醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值：醫(yī)生門診看一個(gè)病人的報(bào)酬僅為2元錢；護(hù)士打一次針收費(fèi)1.5元；動(dòng)一次大手術(shù)，在數(shù)千元的手術(shù)中，醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)僅占到幾十分之一……

　　“我們好歹也是正規(guī)醫(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生，勞動(dòng)力價(jià)格連民工也不如?！闭憬t(yī)生邵忠華抱怨說(shuō)。

　　在不少公立醫(yī)院，財(cái)政撥款占運(yùn)營(yíng)總成本不到10%。江蘇省某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)說(shuō)，醫(yī)院的大型設(shè)備、基本建設(shè)，大多數(shù)都是醫(yī)院自籌。

　　建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制迫在眉睫。北京朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇說(shuō)，深化公立醫(yī)院改革調(diào)整和理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是繞不過(guò)去的一道坎。

　　目前，一些地方已經(jīng)開(kāi)始行動(dòng)。

　　北京在取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)的同時(shí)，按醫(yī)師職級(jí)增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，定額報(bào)銷，不增加患者負(fù)擔(dān)。浙江將掛號(hào)費(fèi)由過(guò)去的3元提高到了10元，增加部分體現(xiàn)了醫(yī)生診治病情的勞動(dòng)力價(jià)值。江蘇省物價(jià)部門也正牽頭制定公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的意見(jiàn)。

　　安徽省在實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)的同時(shí)，也調(diào)整了診查費(fèi)等技術(shù)價(jià)格?！霸陉P(guān)閉藥品加成閘門的同時(shí)，打開(kāi)調(diào)整診查費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)價(jià)格的口子，用新增的收入彌補(bǔ)取消藥品加成帶來(lái)的費(fèi)用缺口。并引導(dǎo)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員經(jīng)營(yíng)行為、醫(yī)療行為發(fā)生良性轉(zhuǎn)變?！卑不帐⌒l(wèi)計(jì)委主任于德志說(shuō)，改革的最終效果，是要“確保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)不增加，醫(yī)務(wù)人員收入不減少”。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記饒克勤認(rèn)為，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立運(yùn)行新機(jī)制，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策。破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，要與服務(wù)價(jià)格調(diào)整、落實(shí)財(cái)政投入、支付方式改革等銜接配套。

　　分級(jí)診療：小病不出縣，大病有人治

　　如今，公眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療日益增長(zhǎng)的需求和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺之間矛盾突出。大量患者涌入城市大醫(yī)院，爭(zhēng)搶數(shù)量有限的醫(yī)生和床位。

　　北京、江蘇等地的大醫(yī)院普遍存在專家號(hào)“一號(hào)難求”?；颊唿S林峰為了求得浙江省兒童醫(yī)院的專家門診號(hào)，自己在網(wǎng)上掛號(hào)平臺(tái)秒殺了整整一個(gè)月，不得已，最終多掏了150元，請(qǐng)黃牛幫自己徹夜排隊(duì)等號(hào)。而身患胃癌的葉香根卻也苦苦等不到浙大一院的床位，不得已輾轉(zhuǎn)托人希望能“開(kāi)個(gè)后門”。

　　北京同仁醫(yī)院眼科全國(guó)知名，同仁醫(yī)院眼科主任魏文斌是業(yè)內(nèi)一知名專家。該院眼科護(hù)士王晶雪告訴記者：“醫(yī)院本來(lái)就很忙，趕上魏主任出門診，更是忙上加忙。魏主任門診最高紀(jì)錄是一天看110個(gè)病人。從早上8點(diǎn)開(kāi)始一直看到晚上9點(diǎn)?！泵Φ眠B吃午飯、上廁所的時(shí)間也沒(méi)有。

　　另一方面，患者卻不滿意：自己辛辛苦苦掛到的號(hào)，醫(yī)生5分鐘就看完了，連仔細(xì)詢問(wèn)的機(jī)會(huì)都沒(méi)有。

　　“事實(shí)上，疑難雜癥和危重病人在其中的占比卻很少，醫(yī)生大量的時(shí)間花在了診治常見(jiàn)病、多發(fā)病上，加劇了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊張狀況?！标愑抡f(shuō)。

　　一邊是大醫(yī)院門庭若市，為承接洶涌而至的病人不斷跑馬圈地，蓋樓買設(shè)備；一邊是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀，設(shè)備、床位閑置，基層醫(yī)療工作者無(wú)所事事。

　　“實(shí)施分級(jí)診療，建立完善的轉(zhuǎn)診體系，確保小病不出縣就近醫(yī)治，大病進(jìn)得了大醫(yī)院。這不僅可以極大地減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能有效緩解看病難問(wèn)題?！闭憬⌒l(wèi)計(jì)委醫(yī)政處處長(zhǎng)王楨說(shuō)。

　　有些地方為確保分級(jí)診療措施實(shí)施，鼓勵(lì)更多的人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)保部門制定了差別化的支付制度。

　　浙江規(guī)定，各類醫(yī)保參保人員如非特殊情況，未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例將在原有基礎(chǔ)上明顯下降。而通過(guò)基層轉(zhuǎn)診，到高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，將提高報(bào)銷比例。

　　浙江省衛(wèi)計(jì)委副主任馬偉杭說(shuō)：“實(shí)施分級(jí)診療制度，既可以充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘守門員’的作用，又可以避免城市大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)利?！?/p>

　　醫(yī)療界專家們也表示，分級(jí)診療制度要得到百姓的支持和理解，也非一日之功。只有通過(guò)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等一攬子計(jì)劃，通過(guò)大院幫小院，不斷提升基層醫(yī)療技術(shù)人員的醫(yī)療水平，才能不斷提升百姓的信任度，放心地邁入家門口的醫(yī)院。