日本目前還沒有建立家庭醫(yī)生(或全科醫(yī)生)制度和法律強制的轉診制度，主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，強化醫(yī)療機構的功能和分工，提高基層服務能力，宣傳教育，人性化服務引導等舉措，建立分級診療制度。

　　衛(wèi)生規(guī)劃 建立三級醫(yī)療圈

　　日本根據(jù)人口數(shù)量、地理環(huán)境、交通便利程度等因素，適度打破行政區(qū)劃，設定了層級明確、功能協(xié)調的三級醫(yī)療圈，促進醫(yī)療資源的適宜配置。三級醫(yī)療圈即一次(初期)醫(yī)療圈、二次醫(yī)療圈(全國約360個)、三次醫(yī)療圈(全國約50個)。一次醫(yī)療圈原則上以市町村(最低的行政層級)為單位，為居民提供便捷的門診服務。二次醫(yī)療圈根據(jù)交通狀況、人口密度、社會經(jīng)濟、患者流進和流出比例等要素設立，醫(yī)院主要提供住院服務。三次醫(yī)療圈原則上以都道府縣(除北海道、長野縣有兩個以上三次醫(yī)療圈)為單位設立，區(qū)域中心醫(yī)院主要提供高精尖住院服務(如器官移植、先天性膽管閉鎖等罕見疾病、急性中毒等)，除轉診外基本上沒有門診服務。

　　2008年日本厚生勞動省對全國336個二次醫(yī)療圈進行調查，計算二次醫(yī)療圈患者流進和流出的構成比。其中108個醫(yī)療圈為穩(wěn)定型，即居住在本醫(yī)療圈但到別的醫(yī)療圈就醫(yī)的比例在20%以下，同時居住在別的醫(yī)療圈但到本醫(yī)療圈就醫(yī)的比例也在20%以下。

　　醫(yī)療機構 強化功能定位

　　日本的醫(yī)療機構主要分為醫(yī)院(床位數(shù)在20張以上)、一般診療所和牙科診療所。日本對醫(yī)院的分類，除了按照所有制(如公立、醫(yī)療法人等)進行分類外，還按照醫(yī)院等級和功能進行分類，主要包括特定機能醫(yī)院、地域醫(yī)療支援醫(yī)院、中小型醫(yī)院、療養(yǎng)型醫(yī)院、精神病醫(yī)院、結核病醫(yī)院等。

　　特定機能醫(yī)院是1992年日本醫(yī)療法第二次修訂時啟動的，功能定位主要有3個：提供高精尖醫(yī)療服務、先進醫(yī)療技術引進開發(fā)和評價、高精尖醫(yī)療技術研修培訓。

　　地域醫(yī)療支援醫(yī)院是1997年日本醫(yī)療法第三次修訂時啟動的，功能定位主要有4個：為轉診患者提供醫(yī)療服務(即區(qū)域分級診療中心)、醫(yī)療資源和設備的共享(即區(qū)域醫(yī)療中心)、急救醫(yī)療(即區(qū)域應急救治中心)、區(qū)域醫(yī)療臨床進修學習(即區(qū)域教育培訓基地)。

　　此外，日本通過專病定點醫(yī)院等形式，推進區(qū)域專病和臨床重點專科建設。以日本靜岡縣立綜合醫(yī)院為例，共掛靠9個專病定點醫(yī)院，分別為地域腫瘤診療指導、急救、災害救治、康復指導、偏遠地區(qū)醫(yī)療支援、結核病診治、疑難罕見病診治、艾滋病診治、臟器移植等。

　　醫(yī)院病床 急病慢病分治

　　日本醫(yī)療法在制定當初(1948年)，以急性疾病為主體建立了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

　　醫(yī)療法第二次修改時(1992 年)， 將醫(yī)療圈內各醫(yī)療機構的功能進行詳細分工，在設立以醫(yī)科大學附屬醫(yī)院為主的“特定機能醫(yī)院”的同時，增加了以老年醫(yī)療服務為主的療養(yǎng)型病院(相當于康復醫(yī)院)，但沒有單獨設立療養(yǎng)型病床。

　　醫(yī)療法第三次修改時(1997 年)， 擴充了社區(qū)醫(yī)院(診所)慢性病病床的數(shù)量。

　　第四次醫(yī)療法修改時(2001年)，明確將“其他病床” 細分為以急性期疾病為主的“一般病床” 和以慢性期疾病為主的“療養(yǎng)病床”。將一般病床的患者和醫(yī)生比例定為16∶1，患者和護士的比例定為3∶1，患者與藥劑師的比例定為70∶1；而療養(yǎng)病床的患者和醫(yī)生比例定為48∶1，患者和護士的比例定為6∶1，藥劑師與患者的比例定為150∶1。此外，一般病床和療養(yǎng)病床的收費價格也不一樣。

　　經(jīng)濟調控 促進分級診療

　　由于很多工作具有公益性、服務延伸性等特征，日本通過醫(yī)療價格加算等形式激勵醫(yī)院提供這些服務，費用通過醫(yī)保、患者自負和財政補助承擔。日本規(guī)定地域醫(yī)療支援醫(yī)院要符合14項條件，其中1項為雙向轉診率，即來院初診的患者中診所(或其他醫(yī)院)憑介紹信轉診過來的患者比例達80%以上，或向上轉診比例達到60%且向下轉診比例達到30%，或向上轉診比例達到40%且向下轉診比例達到60%。確定為地域醫(yī)療支援醫(yī)院后，將獲得相應的財政專項補助和醫(yī)療收費加算(入院第一天入院診療費加算1萬日元，代碼A204)。

　　此外，2002 年診療報酬制度調整規(guī)定，以治療急性期疾病為主的醫(yī)院同時滿足3項條件：門診患者中轉診比率占30%以上，平均住院日小于20 天，門診患者和住院患者的比例小于1.5(全國約為1.9)。符合這3項條件的醫(yī)院每床日最大可以加收2500日元(門診轉診加算1000日元，急性期入院加算1000日元，其他轉診加算50日元)，再加上地域醫(yī)療支援型病院住院診療加算，每年住院患者達1萬人次的情況下，醫(yī)院就會多收入3億日元～4 億日元。除對醫(yī)療機構的激勵措施外，日本對普通患者也有激勵約束措施，即除了急診外，患者都需要憑診所醫(yī)生的介紹信才能到上一級的醫(yī)療機構治療。如果患者跳過一次醫(yī)療圈而直接選擇二、三次醫(yī)療圈治療，除全部自費外，還需繳納一筆額外費用，一般為3000日元～5000日元(大醫(yī)院甚至更高，且大醫(yī)院不接受此類門診患者)。因此，日本患者一般首選私人診所或地域內的中小病院(即一次醫(yī)療圈)作為初級醫(yī)療保健機構，再由一次醫(yī)療圈內的醫(yī)療機構開出轉診文書，向上級地域醫(yī)療機構轉診。(顧亞明 胡 玲)

　　鏈接

　　縣域內就診比例高

　　日本的雙向轉診有3類：一是診所間的轉診。日本很多診所的?？颇芰軓?，診所間會在地域內進行轉診。二是醫(yī)院與診所間的雙向轉診。一般地域醫(yī)療支援醫(yī)院和特定機能醫(yī)院都成立“病診連攜室”或“地域醫(yī)療連攜室”，通過傳真、電話、網(wǎng)絡等與診所間進行預約、轉診等。三是醫(yī)療機構與養(yǎng)老康復機構間轉診。日本養(yǎng)老服務機構種類繁多、層次分明，但病人在醫(yī)院康復期后，或者養(yǎng)老康復后病情加重等，可以在兩級機構間轉診。日本醫(yī)療保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，診療人次中縣域內就診比例相對較高(日本的縣相當于我國的省，但人口一般在400萬左右)，如靜岡縣2009年國民健康保險(類似于我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)參保人群中96.4%來自縣域內。

　　據(jù)了解，2010年日本公立醫(yī)院門診診療人次與住院人次比為1.94，即到公立醫(yī)院就診門診病人中約50%轉住院治療，而我國2011年二、三級醫(yī)院該比例為5%，說明我國二、三級醫(yī)院普通門診比例過高。如果按照日本的比例，我國二、三級醫(yī)院門診量可以減少80%～90%。