有效的醫(yī)院績效考核產(chǎn)生激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

　　如何建立合理的公立醫(yī)院薪酬分配制度是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重大話題，績效管理改革成為改革的重要切入點(diǎn)。

　　在“2014清華長庚醫(yī)療改革發(fā)展論壇”上，《中國科學(xué)報(bào)》記者獲悉，清華大學(xué)新建附屬醫(yī)院—北京清華長庚醫(yī)院將于年底正式運(yùn)營。歷經(jīng)10年，這所由清華大學(xué)與華陽電業(yè)有限公司（臺(tái)塑關(guān)系企業(yè)）共同建立，由臺(tái)灣長庚醫(yī)院創(chuàng)始人王永慶捐贈(zèng)的新模式公立醫(yī)院，即將敞開大門。

　　清華大學(xué)副秘書長、北京清華長庚醫(yī)院總執(zhí)行長王志華介紹，北京清華長庚醫(yī)院將借鑒并參照臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院的經(jīng)營理念和管理模式，并與北京市醫(yī)院管理局合作共建。

　　此舉被寄希望能夠打破公立醫(yī)院原有的“大鍋飯”式事業(yè)單位薪酬制度，通過有效的績效管理，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，提高醫(yī)院運(yùn)作效率。

　　以醫(yī)生為核心

　　“臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院的績效管理是我們引以為傲的?！北本┣迦A長庚醫(yī)院總執(zhí)行長郭明和介紹道。他在臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院工作了28年，1個(gè)月前剛剛來到清華長庚醫(yī)院做高管。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)人力和專業(yè)知識(shí)都很密集的組織機(jī)構(gòu)。郭明和表示，在產(chǎn)業(yè)中通常是幾個(gè)人管理著一大片工廠，但是在醫(yī)療領(lǐng)域卻是“一群人在管一小撮人”。臺(tái)灣長庚醫(yī)院有1.8萬員工，其中醫(yī)生大概占總?cè)藬?shù)的15%，而管理人員占總?cè)藬?shù)的比例是30%～35%，其績效管理是在不同的人力結(jié)構(gòu)背景下展開的。

　　內(nèi)地則恰恰相反，三甲醫(yī)院的醫(yī)生大概占到30%～35%，而行政人員的比例不足10%?！坝?5%的管理人員，去支持一個(gè)15%的醫(yī)生隊(duì)伍?！鼻迦A大學(xué)社科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所副所長、健康產(chǎn)業(yè)研究中心主任黃德海認(rèn)為，這意味著事實(shí)上長庚醫(yī)院實(shí)行的是以病人為核心、服務(wù)病人的模式，但從長庚醫(yī)院管理的角度看，是以醫(yī)生為核心的?！爸灰疹櫤冕t(yī)生就等于照顧好病人。如果醫(yī)生不開心，病人就不開心，那么醫(yī)院就沒有績效?！?/p>

　　此外，郭明和認(rèn)為，用“大鍋飯”的方式管理績效是不行的，必須落實(shí)到?？??！耙?yàn)閷？剖轻t(yī)療體系里面最重要的單元，它相當(dāng)于一個(gè)生長的火車頭，起到醫(yī)療帶頭作用，其他偏向于后勤資源，都在后面跟著。”

　　“醫(yī)院的質(zhì)量要提高上去，醫(yī)生是關(guān)鍵。”四川大學(xué)華西醫(yī)院院長助理程永忠也強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)生是整個(gè)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的龍頭，如何通過績效制度鼓勵(lì)醫(yī)生愿意多做、做好，是醫(yī)療質(zhì)量安全以及醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵所在。”

　　弱化經(jīng)濟(jì)效益

　　雖然績效的概念來自企業(yè)，但醫(yī)院與企業(yè)兩者的績效管理有質(zhì)的區(qū)別。企業(yè)通常追求利潤最大化，而醫(yī)院是為了救死扶傷，更體現(xiàn)了人性化、醫(yī)德、慈善、公益性質(zhì)，不能以利潤最大化為目標(biāo)。

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院長朱正綱認(rèn)為，醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員不能為了增加收入、多拿獎(jiǎng)金，而拼命追求經(jīng)濟(jì)方面的指標(biāo)。

　　“績效考核的總體導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)院不再過度地關(guān)注醫(yī)療收入。”北京市醫(yī)院管理局副局長呂一平表示，“過去，院長們在一起可能主要談?wù)?醫(yī)療收入大概多少個(gè)億"，而現(xiàn)在，整個(gè)績效考核弱化了經(jīng)濟(jì)效益，完全不再考慮整體醫(yī)療收入，更關(guān)注成本控制和效益的問題；弱化了總體服務(wù)量增加的要求，而更關(guān)注服務(wù)質(zhì)量的提高?！?/p>

　　但是，如果一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有利潤，就沒法繼續(xù)經(jīng)營。對此，郭明和表示：“我們的目的不是營利，是用營利的手段創(chuàng)造利潤來支撐這個(gè)機(jī)構(gòu)，讓它可以有序經(jīng)營。在獲取利潤的同時(shí)，我們要把社會(huì)責(zé)任擺在一起，最后達(dá)到促進(jìn)社會(huì)公益和福利的目的。”

　　呂一平介紹，北京市醫(yī)管局績效考核的一個(gè)明確方向是把21家所屬公立醫(yī)院朝著公益性方向發(fā)展，在考核指標(biāo)上設(shè)置公益性，不再考核收入和規(guī)模。

　　從二次分配到N次分配

　　“公立醫(yī)院績效考核不能脫離分配。如果單一考核而脫離分配的話，這個(gè)考核就很難推動(dòng)。”朱正綱表示，雖然現(xiàn)在所有的考核指標(biāo)，沒有一個(gè)直接與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，但已經(jīng)不像過去，哪個(gè)科室、哪個(gè)醫(yī)院賺的錢越多，職工分配就越高。

　　“整個(gè)改革是把二次分配變成N次分配，二次分配就是過去醫(yī)院分到科室，科主任再進(jìn)行分配，就會(huì)出現(xiàn)多勞少得、優(yōu)勞少得的情況，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性?！背逃乐医榻B道，“現(xiàn)在，85%的錢由醫(yī)院給每個(gè)醫(yī)生直接核發(fā)，15%由科室進(jìn)行統(tǒng)籌?！?/p>

　　據(jù)介紹，華西醫(yī)院耗時(shí)21個(gè)月才完成了手術(shù)績效分配的改革，引入了一些國際上公認(rèn)的方法和指標(biāo)，比如外科引入了美國的RBRVS方法（以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率），內(nèi)科引入了CMI（疾病疑難系數(shù)）。這些客觀的指標(biāo)體系可以衡量風(fēng)險(xiǎn)大小難度、病人嚴(yán)重程度等。

　　類似于臺(tái)灣長庚醫(yī)院“醫(yī)師費(fèi)制度”的科內(nèi)積分和年資積分，華西醫(yī)院設(shè)立了崗位系數(shù)，將醫(yī)生崗位分成12級。外科醫(yī)生的手術(shù)難度系數(shù)替代了醫(yī)師費(fèi)制度中體現(xiàn)工作量的收入積分。所以，根據(jù)年資系數(shù)、崗位系數(shù)和手術(shù)難度系數(shù)來計(jì)算每個(gè)醫(yī)生拿多少錢。比如，一個(gè)月500萬的手術(shù)分配，整個(gè)點(diǎn)數(shù)是50萬點(diǎn)（10元/點(diǎn)），醫(yī)生做了2000點(diǎn)就是2萬元，做了1000點(diǎn)就是1萬元，相對客觀、簡單。

　　醫(yī)師費(fèi)（PF）是以醫(yī)師的投入風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)程度來決定的。“不應(yīng)該是單一的服務(wù)量，應(yīng)該要有幾個(gè)重分配的機(jī)制，包括收入積分、科內(nèi)積分、年資積分。在收入部分，將醫(yī)療行為轉(zhuǎn)化成醫(yī)療項(xiàng)目，去設(shè)定它的PF的拆分比例?！惫骱徒榻B，“這在臺(tái)灣長庚醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了39年，但是一直在調(diào)整、改變。”

　　考核指標(biāo)須“量化”

　　目前，多數(shù)醫(yī)院采取非量化的模糊績效考核，考核彈性較大，容易引發(fā)人為偏差。因此，有必要引入量化績效考核這種激勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)護(hù)人員得到應(yīng)有的報(bào)酬，充分體現(xiàn)按勞分配、多勞多得的原則。

　　比如，四川大學(xué)華西醫(yī)院的骨科第九級主治醫(yī)生崗位，意味著主治醫(yī)生工作九年以上，有醫(yī)療、教學(xué)、科研管理的責(zé)任，但具體的工作量化指標(biāo)，比如門診，一年至少應(yīng)該有1200人次、手術(shù)150臺(tái)，手術(shù)有具體分級，會(huì)通過指標(biāo)系數(shù)進(jìn)行體現(xiàn)，10以下屬于小型手術(shù)，10~20的屬于中型手術(shù)，20~30屬于大型手術(shù)。此外，科研和教學(xué)都有量化的考核指標(biāo)。

　　在北京市屬醫(yī)院的考核指標(biāo)體系中，定量考核指標(biāo)占到了70%。其中，按照平衡積分卡有四個(gè)方面：社會(huì)評價(jià)、內(nèi)部管理、運(yùn)行效率、發(fā)展實(shí)力。每個(gè)方面中各有三個(gè)級別的指標(biāo)?！罢麄€(gè)考核項(xiàng)目一共25項(xiàng)，其中有10項(xiàng)關(guān)于社會(huì)評價(jià)的比重最大，包括患者滿意度、預(yù)約就診率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等關(guān)鍵指標(biāo)，而患者滿意度一項(xiàng)就占了10分，是整個(gè)績效考核過程中分值最高的單項(xiàng)指標(biāo)。”呂一平介紹道。

　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的管控型績效管理模式更體現(xiàn)出了“精細(xì)化”。談到對于醫(yī)師的考核，該院院長樊嘉教授介紹：“我們對醫(yī)院、科室、科主任、醫(yī)師、高級職稱評定等多種考核又細(xì)化出很多指標(biāo)?？己瞬灰越?jīng)濟(jì)收入為主，而是從醫(yī)教研管理和患者滿意度等多個(gè)方面進(jìn)行考核，也是把它計(jì)算成分?jǐn)?shù)。然后，將這些分?jǐn)?shù)分到科室，科室再具體到人，包括門診量、藥占比、抗生素使用的強(qiáng)度和比例、手術(shù)的大小分級……全都有。”

　　比如，醫(yī)師個(gè)人績效的指標(biāo)細(xì)化出了204個(gè)指標(biāo)，其中參與考核的指標(biāo)一共有172項(xiàng)，每項(xiàng)都有分?jǐn)?shù)?！爸灰袨榘l(fā)生，都有記錄?？撮T診的病人數(shù)量，開過什么藥，開過多少刀，只要查一次，作一次記錄，哪怕是寫一個(gè)醫(yī)囑，馬上就會(huì)體現(xiàn)出來，能夠很快作出評價(jià)?！狈谓忉尩?。

　　讓數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題

　　績效管理是醫(yī)院管理的一個(gè)平臺(tái)，由于績效需要評估、對比和衡量，績效考核是為實(shí)現(xiàn)這種要求而采用的一種具體辦法，其目的在于定期發(fā)現(xiàn)問題，為管理溝通提供依據(jù)。

　　“績效管理有評估，沒有評估就沒有管理。”郭明和介紹，“績效評估可以運(yùn)用很多的工具，比如損益表，損益表里有收入面和成本面，一張表攤出來，發(fā)現(xiàn)哪個(gè)地方有問題，我們會(huì)朝著往下去作分析?！北热?，一個(gè)科里的收入面，在門診的人次增加，但是單價(jià)卻降低了，理論上總收入應(yīng)該增加，但是卻沒有，表示這是有問題的。

　　呂一平則用雷達(dá)圖的方式展示績效考核結(jié)果。中間一圈藍(lán)色是目標(biāo)值，越靠近藍(lán)色以內(nèi)，說明完成情況不好，藍(lán)色以外就說明在某一項(xiàng)問題情況是好的，超過了要求值?！氨热缒臣裔t(yī)院的預(yù)約掛號率指標(biāo)最好，但是醫(yī)療成本控制率最差，我們就要對主管院長和主管部門單獨(dú)進(jìn)行約談，通過他們的改進(jìn)，在第二年有了一個(gè)非常大的提高。”

　　通過考核數(shù)據(jù)結(jié)果，呂一平發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的一些問題，如成本控制的意識(shí)還不夠強(qiáng)，財(cái)政投入的進(jìn)度還不到位，學(xué)科發(fā)展不均衡，醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量存在問題，比如病案書寫、大處方、濫用抗生素等，患者的安全風(fēng)險(xiǎn)存在一些普遍性問題。

　　“每一年我們都要對一些醫(yī)院所有的扣分情況進(jìn)行分析。”呂一平介紹，“比如在門診的患者滿意度方面，總體反映比較好的是醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、診療水平和注意保護(hù)病人隱私方面。但是做得不好的，比如衛(wèi)生間的問題，我們發(fā)現(xiàn)患者在就醫(yī)的過程中對衛(wèi)生間的體驗(yàn)就影響到整個(gè)醫(yī)療體驗(yàn)，所以我們這幾年持續(xù)地在抓整個(gè)衛(wèi)生間的管理，包括衛(wèi)生間的配置數(shù)量、氣味等問題?！?/p>

　　《中國科學(xué)報(bào)》 (2014-10-08 第5版 醫(yī)學(xué)周刊)