隨著全民參保體系的逐步建立，各地市的醫(yī)?；鹫惺苤絹碓酱蟮膲毫Γ瑐€(gè)別地區(qū)甚至出現(xiàn)缺口斷供的現(xiàn)象。國(guó)務(wù)院在近半個(gè)月內(nèi)兩度提出加快商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為此舉可為醫(yī)保基金分憂。

　　 商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展和生存的基礎(chǔ)，是擁有一套細(xì)致的控費(fèi)解決方案，提供這一方案的服務(wù)則被稱為PBM（醫(yī)療福利管理）業(yè)務(wù)。PBM業(yè)務(wù)不僅可以為政府的醫(yī)?；鹗″X，還可以幫助商業(yè)健康險(xiǎn)解決控費(fèi)問題。

　　 業(yè)內(nèi)人士指出，隨著國(guó)家醫(yī)療政策的逐步推進(jìn)和經(jīng)營(yíng)環(huán)境的不斷改善，商業(yè)健康險(xiǎn)必將呈現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)，醫(yī)療福利管理業(yè)務(wù)的開展將因此迎來良機(jī)。

　　 力推商業(yè)險(xiǎn)企參與醫(yī)療保障

　　 隨著我國(guó)全民醫(yī)保體系的逐步建立，醫(yī)院病人的主要來源由原來的個(gè)體付費(fèi)群體向參?；颊呷后w轉(zhuǎn)變，醫(yī)院為參?；颊邏|付的醫(yī)保資金越來越大。知情人士告訴中國(guó)證券報(bào)記者，目前南方個(gè)別地市的醫(yī)保資金缺口數(shù)額巨大，最糟糕的地區(qū)在2015年就有可能崩盤。“醫(yī)保資金吃緊，有關(guān)部門正擬定措施，以加快商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展?！痹撊耸客嘎丁?/p>

　　 這半月來，國(guó)務(wù)院兩推商業(yè)健康險(xiǎn)深度參與醫(yī)療保障。8月13日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》提出，發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。8月27日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議再次提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平。會(huì)議確定，加大政府購(gòu)買服務(wù)力度，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

　　 據(jù)了解，相關(guān)部委正在就加快發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)有關(guān)政策細(xì)則征求意見，準(zhǔn)備走市場(chǎng)化的醫(yī)改道路，以醫(yī)療保險(xiǎn)作為改革方向，以最有效率的方式利用財(cái)政資金的杠桿作用。

　　 目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等模式，近幾年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)速度很快。人力資源和社會(huì)保障部的數(shù)據(jù)顯示，2014年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超12億人。

　　 2013年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入已超過1121.67億元。未來十年的保費(fèi)收入有望達(dá)到1.8萬億元，年增長(zhǎng)率在28%至37%之間。數(shù)據(jù)顯示，截至今年6月底，全國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占比從年初的7.3%提升至11.4%，達(dá)到歷史新高。目前包括人保健康、昆侖健康、和諧健康、平安健康等在內(nèi)的保險(xiǎn)公司推出的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品達(dá)到上千種，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。

　　 衛(wèi)計(jì)委提供的數(shù)據(jù)顯示，各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入持續(xù)加大，2009至2013年累計(jì)達(dá)到30682億元，大型公立醫(yī)院近年來的規(guī)模擴(kuò)張紀(jì)錄不斷被刷新。不過，在加大財(cái)政對(duì)醫(yī)改投入的同時(shí)，2009年醫(yī)改以來也暴露出很多問題。衛(wèi)計(jì)委6月5日下發(fā)的緊急通知指出，近年來，我國(guó)公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張，部分醫(yī)院?jiǎn)挝灰?guī)模過大，存在追求床位規(guī)模、競(jìng)相購(gòu)置大型設(shè)備等粗放式發(fā)展的問題，提高了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與非公立醫(yī)院的發(fā)展空間。

　　 “財(cái)政就這點(diǎn)錢，醫(yī)療上花太多，其他領(lǐng)域怎么辦，大包大攬肯定不行?！敝槿耸恐赋?，目前財(cái)政收支壓力日趨加大，以財(cái)政資金作為杠桿、撬動(dòng)市場(chǎng)化力量，是未來財(cái)政資金發(fā)揮作用的方向。醫(yī)改的市場(chǎng)化道路就是讓醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮更大作用，除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，還將更多依靠商業(yè)保險(xiǎn)公司參與。

　　 醫(yī)改是一道世界性難題，世界各國(guó)目前總結(jié)了兩種模式：一是英國(guó)模式，政府辦公立醫(yī)院，支出全部來自財(cái)政收入，政府大包大攬；另一條路是包括商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，美國(guó)、德國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)等都采用此種模式。

　　 引入PBM業(yè)務(wù)解決控費(fèi)問題

　　 “國(guó)家醫(yī)保基金吃緊，一方面在于參保人數(shù)的擴(kuò)大，另一方面在于自身資金管理有問題，造成每年20%左右的資金被浪費(fèi)?！眹?guó)務(wù)院醫(yī)改辦一位專家向中國(guó)證券報(bào)記者透露，按照當(dāng)前1.3萬億元的資金規(guī)模計(jì)算，每年被浪費(fèi)掉的金額約為2000-3000億元。

　　 北京郵電大學(xué)校長(zhǎng)助理呂廷杰教授對(duì)醫(yī)保資金的管理問題做過多年調(diào)研，他認(rèn)為醫(yī)保基金被浪費(fèi)的根源來自三大方面：

　　 首先是醫(yī)院的騙?，F(xiàn)象。現(xiàn)行醫(yī)保制度不夠完善，對(duì)醫(yī)師行為的監(jiān)管效果不佳，支付方式也很難起到規(guī)范作用，而且監(jiān)管單位的人員數(shù)量跟不上醫(yī)保對(duì)象的擴(kuò)張。同時(shí)，醫(yī)院與醫(yī)保兩機(jī)構(gòu)各自利益不同，對(duì)套保等現(xiàn)象不欲管理，導(dǎo)致騙?，F(xiàn)象發(fā)生，如過度醫(yī)療，醫(yī)院放任醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行大處方超劑量用藥、不合理檢查，以此騙取醫(yī)?；稹?/p>

　　 其次是參保人員的騙保行為。如參保者到醫(yī)保定點(diǎn)藥店買藥，藥店為謀私利，為顧客開處方上的藥品發(fā)票，而實(shí)際出售的卻是保健品或洗發(fā)水，患者憑借外購(gòu)處方和藥店的發(fā)票進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。

　　 第三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員“合謀”騙保。如“掛名住院”，指參保人員并沒有住院治療，而醫(yī)院編造住院治療的一系列假病歷、假治療項(xiàng)目，并向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷，從中謀取利益。

　　 正是由于上述種種“坑爹”現(xiàn)象的存在，我國(guó)保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)一度“望而卻步”。中國(guó)人保的一位高管告訴中國(guó)證券報(bào)記者，目前健康險(xiǎn)基本與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)捆綁銷售，單獨(dú)的商業(yè)健康險(xiǎn)根本無法實(shí)施，主要在于保險(xiǎn)公司也不懂各個(gè)細(xì)分病種怎么控費(fèi)，怎么防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生。“既然中央發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)的心情很迫切，我們也打算甩開膀子試一試。但嘗試的前提是引入PBM業(yè)務(wù)，否則容易被坑?！痹摳吖鼙硎尽?/p>

　　 所謂PBM業(yè)務(wù)，即“醫(yī)療福利管理”業(yè)務(wù)，有助于商業(yè)健康險(xiǎn)控費(fèi)問題的解決。PBM商業(yè)模式的核心價(jià)值在于降低醫(yī)療費(fèi)用，控制醫(yī)療成本的增長(zhǎng)，節(jié)約賠付資金。

　　 呂廷杰教授介紹，根據(jù)中國(guó)醫(yī)藥體制現(xiàn)況，引進(jìn)PBM與醫(yī)藥電子商務(wù)結(jié)合，主要對(duì)國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)起到兩點(diǎn)作用：

　　 首先是提高商業(yè)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)因欺詐帶來的損失占總健康險(xiǎn)保費(fèi)的10%左右，通過引入PBM業(yè)務(wù)，基于其成熟的電子化信息平臺(tái)，建立相應(yīng)的商業(yè)保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄，可以為保險(xiǎn)公司提供控費(fèi)方案，包括理賠管理、被保人登記注冊(cè)等，大大提高其風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

　　 其次是提高保險(xiǎn)公司的盈利水平。保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期以來和醫(yī)院的合作不緊密，一些重大疾病的發(fā)生率、診療支出等信息，保險(xiǎn)公司根本無從獲得，保險(xiǎn)費(fèi)率的制訂因此缺少科學(xué)依據(jù)，無法保證健康險(xiǎn)產(chǎn)品盈利水平。商業(yè)保險(xiǎn)引入PBM后，可利用PBM成熟的醫(yī)藥電子商務(wù)管理系統(tǒng)，集中管理投保人的就醫(yī)信息，降低商業(yè)保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。

　　 據(jù)了解，PBM組織在美國(guó)積累了多年的對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)的能力與經(jīng)驗(yàn)。引入中國(guó)后，PBM還可提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)能力，擴(kuò)充國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品等。

　　 海虹控股業(yè)務(wù)布局基本成型

　　 海虹控股可謂中國(guó)PBM業(yè)務(wù)的先驅(qū)，其2009年開始牽手美國(guó)ESI集團(tuán)，力圖將PBM業(yè)務(wù)引入中國(guó)市場(chǎng)。海虹控股也因此被市場(chǎng)稱為“中國(guó)醫(yī)?？刭M(fèi)第一股”。

　　 “經(jīng)過5年的發(fā)展，公司PBM業(yè)務(wù)的拓展步伐明顯加快，無論從業(yè)務(wù)廣度上到業(yè)務(wù)深度上均取得了很大進(jìn)展。目前，公司在浙江、廣東、廣西、福建、安徽、江西、山東、天津、河南、湖北、海南、湖南、四川、河北、云南、貴州、江蘇等地與相關(guān)機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，開展以醫(yī)保智能監(jiān)管審核服務(wù)為核心的項(xiàng)目建設(shè)。截至目前，公司的業(yè)務(wù)試點(diǎn)覆蓋全國(guó)18省市的約100個(gè)地市，為今后業(yè)務(wù)深化奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?！焙：缈毓傻囊晃桓吖芟蛑袊?guó)證券報(bào)記者談起公司的PBM業(yè)務(wù)時(shí)，對(duì)公司未來在PBM領(lǐng)域的建樹顯得胸有成竹。

　　 早在2009年，海虹控股就與美國(guó)ESI集團(tuán)投資成立合資公司“益虹”，擬在中國(guó)開展PBM的相關(guān)業(yè)務(wù)，為主要包括社?；鸬葯C(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)支付方，以及包括各級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供方提供深化的管理服務(wù)。而且，海虹控股與美國(guó)ESI集團(tuán)已于2011年7月簽署協(xié)議，ESI將其持有的益虹控股294萬股份以1美元的對(duì)價(jià)轉(zhuǎn)讓給海虹。本次股份轉(zhuǎn)讓完成，海虹控股將持有益虹100%的股份。

　　 按照海虹控股的設(shè)想，目前公司的PBM試點(diǎn)業(yè)務(wù)已覆蓋中國(guó)的三分之一版圖，可以借機(jī)接觸中國(guó)5億人口的醫(yī)療數(shù)據(jù)。“公司的當(dāng)務(wù)之急是搶占地盤，對(duì)試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，爾后建立一套監(jiān)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以防止醫(yī)院套取醫(yī)保基金。”該高管表示，目前全國(guó)布局已經(jīng)基本成型，待試點(diǎn)工作結(jié)束后就可以進(jìn)行收費(fèi)運(yùn)作，屆時(shí)，公司的基本面與主營(yíng)業(yè)務(wù)將發(fā)生翻天覆地的變化。此外，利用其手中掌握的數(shù)據(jù)，海虹控股不排除進(jìn)軍移動(dòng)醫(yī)療與個(gè)人健康管理產(chǎn)業(yè)的可能。

　　 2012年底，海虹控股與杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)局簽署了《杭州市醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_(tái)共建協(xié)議》，海虹控股在這項(xiàng)合作中的任務(wù)是建立信息化系統(tǒng)，幫助醫(yī)保局審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，防止醫(yī)生開具大處方或?qū)颊哌M(jìn)行不合理診療等套保騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保局將以此向醫(yī)院開具“套保騙保額”五倍的罰單。

　　 海虹控股與杭州市醫(yī)保局的本次合作，受到整個(gè)健康行業(yè)人士的關(guān)注，畢竟醫(yī)保資金的運(yùn)作是促進(jìn)整個(gè)行業(yè)發(fā)展的最有力源泉。研究人士認(rèn)為，如果杭州市醫(yī)保局能夠充分放權(quán)，海虹控股作為第三方服務(wù)方，其PBM業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)將是現(xiàn)有醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的一次“大地震”，醫(yī)院在藥品采購(gòu)、醫(yī)生處方、醫(yī)療檢查、住院、報(bào)銷等環(huán)節(jié)將全面受到管制，醫(yī)療產(chǎn)品供應(yīng)秩序同樣也將重構(gòu)。

　　 有學(xué)者測(cè)算認(rèn)為，杭州地區(qū)每年的醫(yī)保報(bào)銷額約為100多億元，海虹控股的PBM系統(tǒng)的糾錯(cuò)率約為6%，那么僅試點(diǎn)的杭州地區(qū)，一年就可減少醫(yī)保支付10億元左右。

　　 除了PBM業(yè)務(wù)，海虹控股還在杭州試點(diǎn)“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制系統(tǒng)”。該系統(tǒng)可以幫助醫(yī)院院長(zhǎng)監(jiān)督醫(yī)生，防止醫(yī)生開具大處方或?qū)颊哌M(jìn)行不合理診療而被醫(yī)保局的PBM系統(tǒng)開具罰單。目前該系統(tǒng)在杭州的試點(diǎn)推行比較順利，已經(jīng)與十余家醫(yī)院簽訂了合作協(xié)議。

　　 市場(chǎng)普遍看好海虹控股PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展，其核心邏輯是PBM業(yè)務(wù)一旦得到政府許可，將對(duì)中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系產(chǎn)生強(qiáng)勁沖擊，由此帶來的是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)利益鏈條和供應(yīng)鏈條的革命性變化。

　　 眼下，更有利的政策環(huán)境在于，國(guó)家高層力推商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，而商業(yè)健康險(xiǎn)控費(fèi)方案的提供商無疑將起到“中流砥柱”的作用，海虹控股作為國(guó)內(nèi)該業(yè)務(wù)的“鼻祖”，將迎來業(yè)務(wù)發(fā)展的春天。