上周，兩個省份的藥品招標(biāo)政策招來藥企的強(qiáng)烈反對。8月13日，媒體報道：因多家藥企聯(lián)合反對，安徽省已暫緩2014年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥集中招標(biāo)采購工作。8月15日，中國醫(yī)藥工業(yè)科研開發(fā)促進(jìn)會、中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會公開致信福建省藥品集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，就《福建省2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購實施方案(征求意見稿)》提出激烈的批評，認(rèn)為其只追求低價的做法，違背了黨中央和國務(wù)院及相關(guān)部委的規(guī)定，將導(dǎo)致藥企難以生存，并帶來假藥等惡性事件。

　　招標(biāo)采購最初是為了防止醫(yī)院采購藥品過程中的腐敗而產(chǎn)生，后來發(fā)展為降低藥品價格的主要手段，甚至招標(biāo)價變成了公權(quán)力單方制定，類似于行政限價。安徽是藥品唯低價論的始源地，但福建8月1日出臺的招標(biāo)政策將唯低價論推到了極致。

　　在福建的新政策中，明確規(guī)定：中標(biāo)價不能明顯高于生產(chǎn)成本、不能高于在其他省份的中標(biāo)價；還規(guī)定：進(jìn)了省級采購目錄后，還要進(jìn)入福建各地區(qū)的采購目錄，也就是說，在中標(biāo)價不能明顯高于成本價的前提下，地區(qū)還要與藥企議價，那樣，藥價將到降無可降的地步。這樣的做法，與國家衛(wèi)計委的精神不符，基藥的指導(dǎo)意見是質(zhì)量優(yōu)先，價格合理。同時，福建在雙信封的設(shè)置上，采取了與別的省份完全不同的做法，別的省份是先開技術(shù)標(biāo)，就是先看藥品質(zhì)量如何，再開商務(wù)標(biāo)，即看價格是否有競爭力；福建的做法是先開商務(wù)標(biāo)，即低價者才有資格進(jìn)入經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)的評選，順序的顛倒和基藥制度的原則背道而馳。正因為如此，才引來兩大醫(yī)藥協(xié)會的激烈批評，直至上綱上線。

　　在6月28日于青島舉辦的“醫(yī)藥招標(biāo)政策閉門座談會”上，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾當(dāng)著國家衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)、10多個省市的藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人，就對將要出臺的福建招標(biāo)政策提出了強(qiáng)烈的批評、建議修改，并引來了其他省份招標(biāo)負(fù)責(zé)人的呼應(yīng)。但這并沒有促動福建修改招標(biāo)政策。

　　2000年以來，國家計劃對藥品價格進(jìn)行管理。2010年6月，國家發(fā)改委公布了《藥品價格管理辦法(征求意見稿)》。該征求意見稿對藥品價格以及企業(yè)的銷售費用率、利潤率、藥品流通差價率等進(jìn)行嚴(yán)格限制，從而引發(fā)醫(yī)藥業(yè)內(nèi)普遍擔(dān)憂。2011、2012年以來《藥品價格管理辦法》一直不斷的更新并征求意見，到2013年發(fā)改委官員公開對外界說到，藥品價格管理辦法條件不成熟，暫不出臺。在這過程中，藥品招標(biāo)部門替代了藥品價格管理的功能，并將管理的核心指向于價格下降。背后的原因，是醫(yī)保費用越來越大，政府不堪承受。

　　因為政府并不能準(zhǔn)確掌握藥品生產(chǎn)成本，唯低價論，確實帶來了假藥、惡性競爭、國內(nèi)藥企尤其是創(chuàng)新型藥企競爭力的下降以及生存發(fā)展受限等問題。這是導(dǎo)致藥企意見大的主要原因。

　　同時，藥品招標(biāo)過程中，還要游說招標(biāo)辦部門等，即藥企的政府事務(wù)管理，這也加大了藥企的成本。

　　從法律的角度來看，就像兩大協(xié)會指責(zé)福建省招標(biāo)辦的那樣，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，政府對藥品定價實際上是行政限價，違背了公平競爭的原則和《行政法許可法》的精神。

　　那么，如何來協(xié)調(diào)越來越大的招標(biāo)辦與藥企之間的矛盾呢？

　　國家發(fā)改委通過對德國等國家的藥價管理思路和研究，正在醞釀藥品支付指導(dǎo)價管理。支付指導(dǎo)價就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)購買服務(wù)過程中對服務(wù)機(jī)構(gòu)支付的價格。支付指導(dǎo)價是指導(dǎo)性的，是價格主管部門會同社保、衛(wèi)生等部門制定醫(yī)療保險支付的價格上限。各地社保部門可以按支付指導(dǎo)價格全額支付，也可以按支付指導(dǎo)價格的一定比例支付，藥品實際零售價格高于支付指導(dǎo)價格的，超出部分由患者自負(fù)。實際零售價格低于實際支付價格的，差額部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。制定支付指導(dǎo)價格中綜合考慮：成本定價、市場實際價格、藥物經(jīng)濟(jì)性評價、國際價格比較、價格談判。藥品支付指導(dǎo)價管理減少對市場價格行政干預(yù)，設(shè)定機(jī)制上也要較目前的唯低價論科學(xué)，但同樣不能解決尋租、行政管理效率的問題。

　　顯然，對于藥品招標(biāo)的矛盾，要放到醫(yī)保改革的大框架去解決。

　　筆者注意到，8月13日，國務(wù)院正式公布的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》中提出：發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)。鼓勵保險公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險相銜接。發(fā)展商業(yè)性長期護(hù)理保險。并要求：運用保險機(jī)制創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式。政府通過向商業(yè)保險公司購買服務(wù)等方式，在公共服務(wù)領(lǐng)域充分運用市場化機(jī)制，積極探索推進(jìn)具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展各類養(yǎng)老、醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，提升社會管理效率。這意味著，目前管辦不分的醫(yī)療保險體制，可能面臨實質(zhì)性的改革推進(jìn)。即政府通過向保險公司購買產(chǎn)品的方式來進(jìn)行社保管理，由行政管理變?yōu)樯虡I(yè)化的管理。而市場化、競爭性的醫(yī)療保險體系一旦形成，作為醫(yī)療服務(wù)的集團(tuán)購買方，將會對醫(yī)院發(fā)揮實質(zhì)性的約束和激勵作用，從而提高醫(yī)療保險的效率。

　　這一做法若得以實施，還需不需要藥品招標(biāo)辦就是個問題了，藥企與行政限價之間的矛盾自然也就緩解了。