改革中的突出問題

　　人社部社會保障研究所所長金維剛認為，由于實際改革的復(fù)雜性，三醫(yī)名聯(lián)實不聯(lián)等環(huán)境下，目前醫(yī)保付費方式改革面臨的主要突出問題如下：

　　首先，醫(yī)療服務(wù)體系改革滯后阻礙付費方式改革推進。一方面，公立醫(yī)院缺乏成本意識，既沒有動力也沒有權(quán)力，應(yīng)對醫(yī)保付費方式改革；另一方面，社會辦醫(yī)仍然受到制約，民營醫(yī)療機構(gòu)處于弱勢，醫(yī)療資源難以優(yōu)化配置。

　　其次，付費方式與藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制脫節(jié)。不合理的價格機制扭曲了價格，尤其醫(yī)療服務(wù)價格較低與藥品價格虛高并存，扭曲了醫(yī)療服務(wù)于藥品之間的關(guān)系，導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”、等現(xiàn)象難以遏制等。

　　此外，公立醫(yī)院改革滯后產(chǎn)生了一系列弊端。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場處于提供方壟斷地位，醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求；醫(yī)療費用高漲；公立醫(yī)院對醫(yī)保支付缺乏敏感性。另外，公立醫(yī)院在藥品市場處于購買方壟斷地位。藥品、耗材等回扣問題嚴重等。同時自身缺乏自主決策、自主發(fā)展的權(quán)利，無法優(yōu)化資源配置。

　　可借鑒的地方經(jīng)驗

　　上海：通過三輪談判確定總額分配

　　第一輪：由全體醫(yī)院代表協(xié)商，確定三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例。第二輪：三級醫(yī)院代表協(xié)商預(yù)算分配到具體醫(yī)院，一二級醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣的預(yù)算總額。第三輪：由區(qū)內(nèi)一二級醫(yī)院協(xié)商分配。

　　在年度中期根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)對預(yù)算執(zhí)法情況的反饋，對部分醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算總額適當(dāng)進行調(diào)整，在預(yù)算總額確定后，由醫(yī)療機構(gòu)自負盈虧，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療成本。

　　杭州：基于次均費用控制的總額控制

　　根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和合理增長率，確定每個醫(yī)療機構(gòu)的總額。年終對總額執(zhí)行情況進行評估，主要由兩個指標(biāo)：次均費用考核、“人次/人頭”比例考核。

　　如果次均費用增長過快，導(dǎo)致總額超支，醫(yī)保機構(gòu)對超支部分不予支付；如果“人次/人頭”比例過高，導(dǎo)致總額超支，則醫(yī)療機構(gòu)可能分解住院，醫(yī)保機構(gòu)對超支部分不予支付；如果次均費用增長率和“人次/人頭”比例均正常，則說明醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)量增加，則醫(yī)保承擔(dān)超支部分。

　　淮安、中山：總額控制下的按病種付費

　　探索建立以點值法為特點的按病種付費方式：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)確定不同病種的相對分值，對部分重病例給予較高的分值；年初確定醫(yī)保當(dāng)年可支付的預(yù)算（總額）；年底，把所有醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)分值累計，然后，把醫(yī)?？傤~除以總服務(wù)分值，得到每個服務(wù)分值的價格；把每個服務(wù)分值的價格乘以每個醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)分值，得到每個醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)支付的費用。

　　中山市衛(wèi)生和計劃生育局副局長伍中慶認為，這一付費方式的先進性與科學(xué)性顯而易見，而且適合當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)模式。其最大的優(yōu)點是解決了醫(yī)?；鸩淮┑讍栴}，在一定程度上降低了醫(yī)療費用，同時確定了分值復(fù)合編碼的協(xié)商機制。

　　然而，伍中慶也坦言，中山市實踐中遇到一些難題。譬如大醫(yī)院更傾向于接收輕癥住院患者，因為能獲得更高的利潤；一些環(huán)節(jié)的起付金額和報銷比例不能和相關(guān)機構(gòu)掛鉤，沒有起到分診效果；對疑難危重病和罕見病體現(xiàn)的價值并不大，醫(yī)院會有意見。分值也會影響醫(yī)院選擇哪種疾病進行治療，從而導(dǎo)致醫(yī)療安全問題。

　　需協(xié)調(diào)三醫(yī)聯(lián)動各環(huán)節(jié)

　　金維剛認為，要推進醫(yī)保付費方式改革，完善全民醫(yī)療保障體系，必須實現(xiàn)真正的三醫(yī)聯(lián)動，同時協(xié)調(diào)各個相關(guān)利益機構(gòu)。

　　在醫(yī)保改革方面，必須繼續(xù)推進支付制度改革，進一步推行預(yù)期付費制，改進和完善醫(yī)保付費方式；通過醫(yī)保預(yù)算調(diào)控社會醫(yī)療總需求，從而引導(dǎo)社會資源投入到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

　　此外，增強大病和慢性病保障能力，完善保障方式，通過醫(yī)保支付引導(dǎo)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置；整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，提高制度公平性，增強基金抗風(fēng)險能力；加強對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)同行競爭，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

　　在醫(yī)療服務(wù)體系改革方面，則全面推進公立醫(yī)院改革，落實醫(yī)院獨立法人地位，建立合理的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，變財政投入的“軟預(yù)算”為“硬預(yù)算”，提高醫(yī)療機構(gòu)對成本的敏感性；同時，放松醫(yī)療服務(wù)價格管制。

　　在藥品流通體系改革方面，政府職能從直接采購轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒎?wù)；制定醫(yī)保支付體系；

　　政府在醫(yī)院資源配置中通過醫(yī)保要起到以下作用：從直接管制向引導(dǎo)競爭轉(zhuǎn)變（放松準入管制、價格管制、鼓勵競爭；從微觀控制向宏觀調(diào)控轉(zhuǎn)變，推進醫(yī)療機構(gòu)管辦分開，使醫(yī)療機構(gòu)成為獨立市場主體；通過醫(yī)保基金調(diào)控醫(yī)療總需求，從而調(diào)控醫(yī)療供給的總量；從價格控制向總量控制轉(zhuǎn)變，放松醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管制，醫(yī)保通過預(yù)期付費方式、醫(yī)保藥品支付標(biāo)準等政策間接調(diào)控價格。來源：健康界