建立分級診療模式，一方面要建設(shè)分級的醫(yī)療服務(wù)體系，另一方面要建立保障分級就診的機(jī)制。體系建設(shè)不易，機(jī)制建設(shè)更難。但新醫(yī)改要成功，再難也得解決這個問題。

　　北京市出臺《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》，被媒體稱為“北京新醫(yī)改意見”。其中提出要建立“金字塔”型縱向分級醫(yī)療服務(wù)體系，這既是對醫(yī)改全局非常重要的政策，也是落實十八屆三中全會決定“完善合理分級診療模式”的要求。

　　中國的看病難問題，不是簡單的總量不足，更主要是結(jié)構(gòu)失衡。大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門庭冷落。此前，國家層面的新醫(yī)改方案從出臺前的爭論開始，就更多集中在總量問題上，增加供給是政策重點，而對結(jié)構(gòu)問題的重視和調(diào)整的政策力度相對較弱。國家層面的新醫(yī)改實施五年來，老百姓看病還是擁到大醫(yī)院去，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門庭冷落的格局沒有根本扭轉(zhuǎn)。在缺乏有效分級診療制度的情況下，政府增加投入和醫(yī)療保險擴(kuò)面所釋放的醫(yī)療需求，主要由大醫(yī)院承擔(dān)，進(jìn)一步加劇了在大醫(yī)院看病難的問題。理論和國際經(jīng)驗表明，構(gòu)建分級診療、急慢分治的有序就診模式是解決看病難、看病貴問題的必要條件。這也是十八屆三中全會決定進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“完善合理分級診療模式”的原因所在。

　　建立分級診療模式，一方面要建設(shè)分級的醫(yī)療服務(wù)體系，另一方面要建立保障分級就診的機(jī)制。在體系建設(shè)方面，保障分級診療的方式有兩種，一是大醫(yī)院不設(shè)門診，北京市計劃壓縮大醫(yī)院普通門診就是這一思路的體現(xiàn)；二是提高大醫(yī)院以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力。我國當(dāng)前面臨的突出問題是，基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平較低和康復(fù)護(hù)理體系服務(wù)能力不足。北京市正是基于此，提出醫(yī)生可以兼職開診所、調(diào)整基層藥物目錄、建康復(fù)護(hù)理體系等具體措施。

　　在機(jī)制建設(shè)方面，保障分級就診的機(jī)制主要有三種：一是行政強(qiáng)制，也就是制度規(guī)定患者必須經(jīng)過基層首診才能去大醫(yī)院看病，這是歐美國家傳統(tǒng)的主流模式，也是我國公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療時代采用的制度；二是價格杠桿，通過報銷比例的差異引導(dǎo)患者更多在基層就診，這是德、法等國家新近改革的主要手段；三是產(chǎn)業(yè)組織方式，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的縱向整合，引導(dǎo)患者去基層就診。目前而言，第一種思路執(zhí)行難度比較大。一方面，已經(jīng)獲得自由擇醫(yī)權(quán)利的患者必然會反對，會面臨很大的政治風(fēng)險；另一方面，實踐中強(qiáng)制轉(zhuǎn)診也會因為患者和基層醫(yī)生關(guān)系比較熟而流于形式，包括北京在內(nèi)的有些地方已經(jīng)開展了強(qiáng)制轉(zhuǎn)診試點，效果并不理想。第二種思路，價格杠桿對保障轉(zhuǎn)診作用有限。對于大病，患者價格敏感性低，價格杠桿可能效果不大。第三種思路，也就是組建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的聯(lián)合體，實現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)人、財、物整合，利益一致，也許是更為有效的方法。北京市將進(jìn)一步提高社區(qū)報銷比例，也提出了構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，并把其作為各級政府責(zé)任，但效果如何也有待觀察。

　　體系建設(shè)不易，機(jī)制建設(shè)更難。但醫(yī)改要成功，再難也得解決這個問題。希望北京能闖出一條分級診療的路來。