據(jù)《中國(guó)質(zhì)量報(bào)》報(bào)道，昨日湖北荊州市安良百貨集團(tuán)有限公司電梯致人死亡事故原因調(diào)查報(bào)告已正式形成。事故發(fā)生后，荊州市質(zhì)監(jiān)局根據(jù)該市安委會(huì)意見(jiàn)，成立了由湖北特檢院專家和荊州市質(zhì)監(jiān)局有關(guān)人員組成的事故技術(shù)調(diào)查組。

　　事故技術(shù)調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等方式，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，完成了產(chǎn)生問(wèn)題的責(zé)任分析。蘇州申龍電梯股份有限公司副總經(jīng)理、技術(shù)總監(jiān)唐志榮，維保公司湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司法人代表李志國(guó)，安良百貨電工代表各自單位依次解答了事故技術(shù)調(diào)查組的詢問(wèn)。

　　直接原因

　　電梯前沿板與蓋板之間松動(dòng)

　　據(jù)《湖北安良“7.26”電梯安全生產(chǎn)一般事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告》顯示，事故的直接原因是電梯前沿板與蓋板之間連接出現(xiàn)松動(dòng)。

　　記者從事故發(fā)生時(shí)的監(jiān)控錄像看到，7月26日10點(diǎn)10分左右向柳娟帶孩子乘坐扶梯，行到中間，工作人員提醒電梯有問(wèn)題，于是女子拎起孩子。但當(dāng)上到地面時(shí)，女子一腳踩在與前沿板鏈接松動(dòng)的蓋板上，蓋板末端發(fā)生翻轉(zhuǎn)，女子墜入上機(jī)房驅(qū)動(dòng)站內(nèi)防護(hù)擋板與梯級(jí)回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)踏空蓋板并被卷入梯級(jí)。吞進(jìn)半身的母親奮力將兒子遞上高處地面，工作人員迅速將孩子抱起轉(zhuǎn)移到身后安全地帶并試圖將遇難女性拉出，但最終失敗。事故過(guò)程僅僅9秒 ，事發(fā)2分鐘后，檢修人員按停電梯。

　　據(jù)了解，涉事電梯為普通型室內(nèi)自動(dòng)扶梯，由申龍電梯股份有限公司制造，出廠日期為2014年7月1日。今年3月16日，湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院對(duì)其檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格。

　　間接原因

　　商場(chǎng)發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)關(guān)停電梯

　　調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，事故間接原因是湖北安良百貨集團(tuán)有限公司商場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)故障后應(yīng)急處置措施不當(dāng)，事故現(xiàn)場(chǎng)工作人員未能及時(shí)關(guān)停電梯。

　　事發(fā)5分鐘前的監(jiān)控錄像顯示，其實(shí)守在7層電梯口的兩名工作人員也曾險(xiǎn)些踏空蓋板。10點(diǎn)5分左右，兩名商場(chǎng)女員工曾踩上電梯中間蓋板，蓋板發(fā)生松動(dòng)，倆人身體明顯搖晃險(xiǎn)下墜，互相攙扶著邁過(guò)。隨后兩人向商場(chǎng)匯報(bào)情況，但電梯并未關(guān)停。在向商場(chǎng)方面匯報(bào)后，2人再次試探蓋板是否穩(wěn)固并守在那里提醒，但最終未能終止慘劇發(fā)生。

　　主要原因

　　電梯產(chǎn)品蓋板設(shè)計(jì)不合理

　　調(diào)查報(bào)告顯示，事故主要原因則是申龍電梯股份有限公司該類型產(chǎn)品蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，產(chǎn)品安裝成型后三蓋板間水平活動(dòng)范圍過(guò)大。

　　申龍電梯股份有限公司涉及事故的3塊蓋板尺寸與圖紙不符。容易導(dǎo)致松動(dòng)和翹起，安全防護(hù)措施考慮不足。而有關(guān)制造單位對(duì)出廠產(chǎn)品零部件質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致產(chǎn)品安裝成型后三蓋板間水平活動(dòng)范圍過(guò)大。

　　此外，事故的次要原因是由于湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范，維保記錄填寫(xiě)不全。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》，事故調(diào)查組認(rèn)為申龍電梯股份有限公司和湖北安良百貨集團(tuán)有限公司對(duì)此次事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司對(duì)此次事故負(fù)相關(guān)次要責(zé)任。

　　事件追蹤

　　向柳娟親屬賠償尚未提上日程

　　電梯事故發(fā)生后，事發(fā)商場(chǎng)所屬沙市區(qū)、向柳娟戶籍所在地公安縣等均組織人員對(duì)家屬進(jìn)行“一對(duì)一”慰問(wèn)、安撫。目前親屬賠償問(wèn)題尚未提上議事日程。

　　湖北省人民政府對(duì)為什么電梯在維修而沒(méi)有設(shè)置警示回應(yīng)稱，根據(jù)要求，正在維修的電梯需保證停機(jī)、入口處掛出明顯標(biāo)識(shí)、圍蔽以保證非維修人員勿登上電梯等三個(gè)要素，同時(shí)，在檢修時(shí)除維保人員參與外，也應(yīng)有商場(chǎng)等使用單位人員的監(jiān)督。如果沒(méi)有做到這三個(gè)措施，市民可向96333舉報(bào)。但荊州市安監(jiān)局局長(zhǎng)陳觀鑫表示，經(jīng)初步調(diào)查，事發(fā)時(shí)電梯并不是和網(wǎng)上傳言一樣，處于維修狀態(tài)，而是商場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)電梯出現(xiàn)異常，所以在電梯口提醒顧客。

　　調(diào)查顯示，在電梯安全隱患中，電梯制造質(zhì)量問(wèn)題占16%，安裝問(wèn)題占24%，而保養(yǎng)和使用問(wèn)題高達(dá)60%。質(zhì)量、安裝、保養(yǎng)問(wèn)題理應(yīng)在政府有關(guān)部門(mén)監(jiān)督下合規(guī)合法進(jìn)行。

　　質(zhì)檢總局：各地8月10日前對(duì)扶梯逐臺(tái)檢查

　　記者從國(guó)家質(zhì)檢總局獲悉，昨日質(zhì)檢總局特種設(shè)備局發(fā)布《關(guān)于立即開(kāi)展自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道安全檢查的緊急通知》，要求各地質(zhì)監(jiān)部門(mén)督促電梯使用、維保單位在8月10日前對(duì)自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道逐臺(tái)進(jìn)行針對(duì)性檢查，重點(diǎn)檢查蓋板、樓層板、防護(hù)擋板與梳齒板等，一旦發(fā)現(xiàn)事故隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止使用。如發(fā)現(xiàn)電梯安全問(wèn)題和違法違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)撥打12365熱線向當(dāng)?shù)刭|(zhì)監(jiān)部門(mén)投訴舉報(bào)。

　　國(guó)家質(zhì)檢總局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前電梯故障率依然較高?，F(xiàn)在最頭疼的還是一些老舊的住宅電梯，沒(méi)有責(zé)任主體，責(zé)任主體不明確。加之設(shè)備老化、沒(méi)有錢(qián)修理，因此面臨越來(lái)越多的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。

　　數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，開(kāi)通96333電梯應(yīng)急處置平臺(tái)的11個(gè)城市已處理電梯故障兩萬(wàn)三千多起，平均每天就要從電梯內(nèi)解救被困乘客128名。去年48起電梯事故，21起是由于違規(guī)使用造成的，例如違規(guī)使用三角鑰匙、對(duì)兒童監(jiān)護(hù)不力等。

　　此外，因設(shè)備本身故障造成的事故比例不高，更多還是由于違規(guī)使用，維護(hù)保養(yǎng)不到位造成。由于設(shè)備本身造成的故障主要集中的地方是在制動(dòng)器，以及扶梯的驅(qū)動(dòng)鏈條，即傳動(dòng)系統(tǒng)等。

　　昨日，湖北省質(zhì)監(jiān)局表示，荊州自動(dòng)扶梯事故發(fā)生后，省質(zhì)監(jiān)局發(fā)出緊急通知，要求各地暫停使用申龍公司制造的自動(dòng)扶梯，并督促電梯使用單位會(huì)同制造、維保單位對(duì)上述在用電梯進(jìn)行全面自查，重點(diǎn)檢查制動(dòng)功能是否正常、前沿板與蓋板是否緊密連接等，排查情況報(bào)當(dāng)?shù)刭|(zhì)監(jiān)部門(mén)備案，待確認(rèn)隱患消除后方可投入使用。

　　出具調(diào)查結(jié)論并落實(shí)相應(yīng)整改措施確認(rèn)隱患消除之前，為安全起見(jiàn)暫停使用是通行做法。全省質(zhì)監(jiān)部門(mén)還將會(huì)同商業(yè)、交通部門(mén)對(duì)全省公共場(chǎng)所自動(dòng)扶梯使用單位進(jìn)行全面檢查。

　　鏈接

　　去年全國(guó)電梯事故

　　造成37人死亡

　　近來(lái)，多地出現(xiàn)電梯傷人事故。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅7月以來(lái)，全國(guó)發(fā)生多起“電梯吃人”事故，造成人員傷亡。

　　2014年，我國(guó)電梯產(chǎn)量已位居世界第一，但同時(shí)“電梯困人”等故障在各地時(shí)有發(fā)生。2014年，廣州市、南京市、杭州市“96333”電梯應(yīng)急處置平臺(tái)平均每天分別解救40人、28人、19人。

　　國(guó)家質(zhì)檢總局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前新電梯比較多，基本都是2003年以后增加的，但若不注重維修、保養(yǎng)等問(wèn)題，老化的時(shí)間會(huì)更快，“未老先衰”，未來(lái)電梯風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越來(lái)越大。

　　去年發(fā)生49起事故

　　國(guó)家質(zhì)檢總局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2014年全國(guó)共發(fā)生49起電梯事故，37人死亡，其中18人是電梯的作業(yè)人員和管理人員，其余為電梯乘客。

　　梳理事故原因發(fā)現(xiàn)，當(dāng)中21起事故是違規(guī)使用造成的，比如違規(guī)使用三角鑰匙；由于兒童監(jiān)護(hù)不力，但電梯是正常運(yùn)行的；還有就是違規(guī)救援，乘客要在箱體里等待救援，但乘客自救，違規(guī)扒開(kāi)轎廂；由于設(shè)備本身造成的事故8起，集中在制動(dòng)器、扶梯驅(qū)動(dòng)鏈條發(fā)生失效等。就像人的生命，得不到好的維護(hù)保養(yǎng)，如同雪上加霜，容易加速電梯老化。

　　廣州市質(zhì)監(jiān)局特種設(shè)備監(jiān)察處處長(zhǎng)楊延暉說(shuō)，當(dāng)前，電梯維護(hù)保養(yǎng)屬于完全市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的行業(yè)，但對(duì)日常工作并沒(méi)有考核機(jī)制，部分維保單位通過(guò)降低服務(wù)質(zhì)量，從中獲取不正當(dāng)?shù)睦?，?dǎo)致“質(zhì)次價(jià)低”的維保公司充斥市場(chǎng)，形成“劣勝優(yōu)汰”的外部效應(yīng)現(xiàn)象。一些物業(yè)公司出于降低成本的考慮，傾向于選擇價(jià)格更低的維保公司，對(duì)電梯維保缺乏監(jiān)督動(dòng)力。

　　破解“分段”運(yùn)營(yíng)難題

　　記者采訪了解到，電梯運(yùn)營(yíng)是“分段式”的，所有權(quán)、使用權(quán)、物業(yè)管理權(quán)、技術(shù)管理權(quán)(維修、維保、檢驗(yàn)權(quán))和具體使用者涉及多個(gè)主體，往往造成安全責(zé)任鏈條不明晰。一旦發(fā)生電梯傷人事故，圍繞誰(shuí)來(lái)賠付傷者的醫(yī)療費(fèi)，物業(yè)、開(kāi)發(fā)商及維保公司便會(huì)陷入互相扯皮、卸責(zé)的困境。

　　國(guó)家質(zhì)檢總局有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，針對(duì)電梯里發(fā)生的人員傷害，可推廣電梯責(zé)任保險(xiǎn)制，由保險(xiǎn)公司墊付賠償，然后向責(zé)任方追償。另外，為改變維保低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)狀，要提高市場(chǎng)準(zhǔn)入門(mén)檻。以市場(chǎng)手段推動(dòng)制造企業(yè)向服務(wù)業(yè)發(fā)展，轉(zhuǎn)為“原廠維?！保岢S保企業(yè)連鎖化發(fā)展；設(shè)立首負(fù)責(zé)任人，要建立清晰的責(zé)任鏈條。