□ 石 巖 本報記者 曾祥素

　　8月28日，針對醫(yī)療糾紛案件審理中發(fā)現(xiàn)的涉醫(yī)療管理制度完善問題，北京朝陽法院向國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)出三份司法建議。建議北京市衛(wèi)計委減少同一醫(yī)療機構(gòu)登記使用多個名稱的情況、確有必要使用兩個以上名稱的則在執(zhí)業(yè)登記和法人登記時統(tǒng)一使用第一名稱，避免醫(yī)療糾紛主體不明確問題；建議國家衛(wèi)計委完善《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，明確各種病歷的完成時限，電子病歷的鎖定方式、流程及醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)等，減少病歷瑕疵及病歷異議的發(fā)生。

　　據(jù)悉，近年來，朝陽法院受理的醫(yī)療糾紛案件呈逐年穩(wěn)步上升趨勢，2014年截至8月25日，該院受理的醫(yī)療糾紛數(shù)量已與2012年全年同類案件收案量持平。同時，在《侵權(quán)責(zé)任法》實施因醫(yī)療鑒定減少，使審理期限大大降低的情況下，目前醫(yī)療糾紛案件的平均審理期限仍達14個月左右，是一般民事案件的三倍左右。該院發(fā)現(xiàn)除專業(yè)性、技術(shù)性問題及患方對立情緒對案件審理帶來的影響外，現(xiàn)行醫(yī)療行業(yè)管理和病歷管理規(guī)定的不完善已經(jīng)成為影響案件審理、增加當事人訴累的重要因素，不利于醫(yī)患矛盾的解決及醫(yī)患雙方權(quán)益的保障。

　　醫(yī)療糾紛案件審理兩年 病歷鑒定歷時一年花費5萬

　　77歲的王先生多次因心律失常、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、慢性支氣管炎、肺部感染、高血壓?。O高危組）等疾病在北京市順義區(qū)醫(yī)院（以下簡稱順義醫(yī)院）住院治療。2010年10月31日王先生在家人陪伴下再次到順義醫(yī)院就醫(yī)。經(jīng)一段時間治療后， 11月6日，王先生轉(zhuǎn)院至安貞醫(yī)院治療。11月22日搶救無效死亡。

　　2011年12月，王先生的老伴兒和子女將安貞醫(yī)院、順義醫(yī)院訴至法院，認為醫(yī)院對王先生的治療有誤，索賠25.5萬余元。

　　順義醫(yī)院是原衛(wèi)生部第一批電子病歷試點醫(yī)院之一，因此王老先生診療過程的記載均以電子病歷方式體現(xiàn)。庭審中，患者家屬對順義醫(yī)院提交的電子病歷提出質(zhì)疑，認為該病歷未按照原衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》進行鎖定；因病歷未授予唯一標志號碼，故不能確定記載內(nèi)容與診療記錄相對應(yīng)；且電子病歷簽名非可靠的電子簽名、電子病歷存在違法修改等問題。

　　關(guān)于電子病歷鎖定問題，順義醫(yī)院則表示，因電子病歷書寫完后每日存檔，因此不需要鎖定。針對患者的質(zhì)疑，順義醫(yī)院稱已經(jīng)封存與電子病歷相同的紙質(zhì)病歷，病歷號為唯一標志號碼，電子簽名真實可靠，醫(yī)生登錄電子病歷系統(tǒng)有唯一用戶名、密碼，二線醫(yī)生有權(quán)對一線醫(yī)生的診斷、治療進行指導(dǎo)并修改病歷，因此電子病歷真實可靠。

　　鑒于病歷是確定醫(yī)療行為是否存在過錯、醫(yī)療行為與患者損害后果之間有無因果關(guān)系的重要證據(jù)，只有作為鑒定材料的病歷具備真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性，才能確保醫(yī)療損害鑒定客觀公允，根據(jù)當事人的申請，法院決定就該院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)生成后是否進行過修改、涉案電子病歷生成的準確時間，以及生成后是否進行過修改進行專業(yè)司法鑒定。最終，鑒定機構(gòu)出具鑒定意見，涉案4份電子病歷在數(shù)據(jù)生成后未發(fā)現(xiàn)偽造、篡改痕跡。該案自患方提出病歷異議至鑒定報告出具、鑒定人出庭接受質(zhì)詢歷時近一年，產(chǎn)生鑒定費4.98萬元、鑒定人出庭費3000元。此后，雙方同意將該電子病歷作為鑒定材料送交鑒定，該案才順利進入醫(yī)療過錯及因果關(guān)系的司法鑒定程序。

　　醫(yī)療司法鑒定結(jié)論為順義醫(yī)院未盡高度謹慎注意義務(wù)，對患者病情和既往史缺乏縝密的分析討論和鑒別診斷，檢查措施不完善，延誤了急性左心衰竭（心功能不全）的及時診斷和早期治療；對急性左心衰竭合并腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生未盡到預(yù)見義務(wù)和風(fēng)險評估義務(wù)；轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室未盡充分告知義務(wù)；該醫(yī)院上述醫(yī)療過錯與王先生的死亡后果之間存在一定因果關(guān)系，參與度為D級（理論系數(shù)值50%）；安貞醫(yī)院診療行為無明顯不當，與王先生的死亡后果之間不存在因果關(guān)系。

　　今年1月，根據(jù)鑒定意見，法院作出一審判決，判例順義醫(yī)院承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，賠償王先生的家屬各項損失17.8728萬元。同時，因電子病歷鑒定產(chǎn)生的費用4.9866萬元法院判決由順義醫(yī)院負擔(dān)。針對該案，朝陽法院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，2010年開展電子病歷試點以來，電子病歷的應(yīng)用已經(jīng)日益廣泛，但是實踐中，電子病歷信息管理系統(tǒng)往往由醫(yī)療機構(gòu)自行建立，各醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的運行情況、性能水平不一。另外，原衛(wèi)生部于2010年2月頒布的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》雖規(guī)定了電子病歷應(yīng)當鎖定，但并未明確提出鎖定的主體、具體的鎖定流程及方法，上述規(guī)范的缺失導(dǎo)致部分醫(yī)療機構(gòu)因未鎖定電子病歷引發(fā)患者爭議，并造成法院無法確定未鎖定病歷的責(zé)任主體。為此，該院向國家衛(wèi)計委發(fā)出司法建議，建議要求各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合自身電子病歷信息系統(tǒng)的運行情況制定本單位的電子病歷鎖定方法及流程規(guī)范；建議要求醫(yī)療機構(gòu)以適當方式就電子病歷鎖定相關(guān)事項向患者告知；建議明確醫(yī)患雙方均有權(quán)提出鎖定電子病歷，規(guī)定電子病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方共同在場或公證機構(gòu)見證的情況下鎖定，并制作與電子病歷完全相同的紙質(zhì)版本病歷進行封存。

　　病歷完成時限無規(guī)定 未封存病歷難認定

　　2008年12月31日，在醫(yī)院住院治療一個多月的孫先生死亡。因認為醫(yī)院在治療過程中有過錯，孫先生的妻子及女兒將醫(yī)院訴至法院，索賠各項費用28萬余元。爭議解決過程中，醫(yī)院與患者家屬共同封存了病歷，但訴訟中，醫(yī)院在封存的病歷之外又提交了7頁細菌培養(yǎng)檢查報告單。因該報告單不在封存的病歷中，患者家屬不予認可。院方解釋稱，封存病歷時，該報告單尚未整理出，故未封存。

　　朝陽法院表示，因病歷完成時限不明確引發(fā)的爭議并不少見，許多醫(yī)療糾紛均發(fā)生在診療過程中，因此在診療尚未結(jié)束時，患方就會提出封存病歷，在此情況下，已完成的病歷均應(yīng)封存，但由于部分病歷的完成時限不明確，醫(yī)方往往以未完成病歷為由，不能封存全部病歷，以致醫(yī)患雙方由此產(chǎn)生爭議。

　　朝陽法院指出，現(xiàn)行的《病歷書寫基本規(guī)范》對于日常病程記錄、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書、長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單、體溫單等病歷資料，則未規(guī)定完成時限。因規(guī)定的欠缺，導(dǎo)致法院在審理案件時，對存在爭議的病歷難以判斷醫(yī)患雙方的責(zé)任。

　　同一醫(yī)院多個名稱 患者起訴不知告誰

　　因新生兒缺陷認為醫(yī)院存在過錯，侵犯了知情權(quán)和優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)，王女士夫婦將北京市朝陽區(qū)婦幼保健院訴至法院，但在開庭時，醫(yī)院出具的事業(yè)單位法人證書顯示，該醫(yī)院名稱為北京市朝陽區(qū)婦兒醫(yī)院，經(jīng)詢問王女士夫婦是根據(jù)衛(wèi)生局網(wǎng)站公布的名稱起訴的，但沒想到該名稱并非醫(yī)院法人登記的名稱。后王女士夫婦申請筆誤更正，法院予以準許。

　　據(jù)悉，類似的情況并不少見，例如中日友好醫(yī)院，其醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證登記的名稱是衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院，該信息在北京市醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)也進行了公示，但該醫(yī)院事業(yè)單位法人證書上的名稱則為中日友好醫(yī)院。據(jù)朝陽法院統(tǒng)計，2010年12月21日至今，該院就有32起以中日友好醫(yī)院為被告的案件出現(xiàn)被告名稱錯誤。

　　朝陽法院民一庭陳曉東庭長指出，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證由衛(wèi)生行政主管部分登記頒發(fā)，是醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的資質(zhì)證書；事業(yè)單位法人證書由事業(yè)單位登記管理機關(guān)登記備案，是事業(yè)單位法人的主體資格憑證。公立醫(yī)療機構(gòu)多為事業(yè)單位，實踐中。許多醫(yī)療機構(gòu)的事業(yè)單位法人登記名稱均與執(zhí)業(yè)許可登記名稱不一致，僅以朝陽區(qū)的17家三級醫(yī)院為例，有8家醫(yī)院有2個以上的名稱，比例高達47.1%?；颊咴谄鹪V時往往根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門網(wǎng)站公布的名稱起訴，這就導(dǎo)致了訴訟主體錯誤的現(xiàn)象時有發(fā)生，這一方面給法院的立案和審判工作帶來影響，另外一方面也給患者一方增加了訴累。